В данной статье представлен литературный обзор по вопросу применения озонотерапии в пародонтологии. Рассмотрены основные принципы методики, факторы, влияющие на эффективность, перспективы клинического применения. Особое внимание уделено использованию системы Prozone (W&H).
Современные представления об этиологии воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) основаны на экологической гипотезе зубной бляшки. В соответствии с ней комменсальная микрофлора зубной борозды становится патогенной под влиянием факторов, «запускающих» изменение пропорций или патогенного потенциала резидентных микроорганизмов. Следовательно, для возникновения и развития заболевания требуется присутствие достаточного количества потенциально патогенных микробов или их групп в сочетании с отсутствием полезных видов и наличие специфических факторов предрасположенности организма хозяина.4,9,19,20
В последние годы в стоматологии, в частности в пародонтологии, все больше внимания привлекают немедикаментозные методы лечения, способные не только исключить или существенным образом сократить потребность в применении антибактериальных препаратов, но и, воздействуя на различные звенья патологического процесса, способствовать регуляции нарушенного гемостаза, улучшению функционального состояния различных органов и систем, активации защитных сил организма. Одним из таких методов лечения является озонотерапия.1–3,12,15
Как следует из названия, озонотерапия – это метод лечения, предполагающий использование озона (O3), который генерируется специальными приборами медицинского назначения – озонаторами.7,8 Озон – газ с резким характерным запахом, это аллотропная форма кислорода, которая является значительно более сильным окислителем, чем сам кислород. Человеческое обоняние улавливает очень низкие концентрации озона – 0,001–0,01 мг/м3, являющиеся безопасными (ПДК в воздухе рабочей зоны 0,1 мг/м3, в атмосферном воздухе – 0,16 мг/м3). Малые концентрации озона создают ощущение свежести, как после грозы, токсичные же - вызывают раздражение дыхательных путей, кашель, головокружение.13 Токсичность озона, в основном, обусловлена воздействием его на дыхательные пути и легкие, поэтому ингаляционные методы озонотерапии, изредка применявшиеся в 1960–70-х годах прошлого века, в настоящее время практически не используются.18 В литературных источниках имеются данные об антибактериальном, антивирусном, фунгицидном, противовоспалительном, иммуномодулирующем, цитостатическом и анальгезирующем действии озона. Также при местном введении озон усиливает микрогемодинамику, повышает активность системы антиоксидантной защиты. Озон при высоких концентрациях можно также использовать как кровоостанавливающее средство. Низкие концентрации озона способствуют эпителизации и заживлению раневых поверхностей.1,2,7,8,11,12
Озонотерапия успешно применяется практически во всех областях медицины: в неотложной и гнойной хирургии, общей и инфекционной терапии, гинекологии, урологии, дерматологии, гепатологии, гастроэнторологии, стоматологии, косметологии и др.18
Введение
Впервые озон как антисептическое средство был опробован A. Wolff еще в 1915 году прошлого века во время Первой мировой войны. Обширные и систематические исследования в области озонотерапии начались только в середине 1970-х годов, когда в повседневной медицинской практике появились стойкие к озону полимерные материалы и удобные для работы озонаторные установки.18 Интерес к озонотерапии усиливался по мере накопления данных о биологическом действии озона на организм и появления сообщений из различных клиник мира об успешном использовании озона при лечении целого ряда заболеваний. В 1980-е годы опубликованы результаты исследований иммунологических и биохимических механизмов действия озона, значительно расширившие представления о его биологических эффектах на клеточном и молекулярном уровнях, обоснована целесообразность использования озонотерапии при многих заболеваниях (С.А. Иванченко, 1998). В отечественной медицине развитие озонотерапии связано с работами Г.А. Бояринова с соавторами, которые в 1977 году разработали метод внутрисосудистого введения озонированных растворов, в настоящее время широко используемый в России и других странах мира (С.П. Перетягин и соавт., 1991).
Высокая растворимость озона в воде позволяет использовать его не только в виде газовой озонокислородной смеси, но и в виде озонированных растворов с различной концентрацией растворенного озона. Жидкости насыщают озоном, пропуская через них озонокислородную газовую смесь. Важным аспектом при этом является сложность точного дозирования озона в растворе и его быстрый распад до молекулярного кислорода, с последующим снижением концентрации озона в растворе. Период полураспада озонированного физиологического раствора составляет 30 мин. Распад озона замедляется в дистиллированной воде и при понижении температуры. Тем не менее, озонированные растворы рекомендуют использовать сразу или в ближайшее время после их получения, что затрудняет применение озонированных растворов в амбулатороной практике.6
Антибактериальное действие озона заключается в избирательном разрушении клеточной мембраны бактерий одноатомным кислородом. Кроме того, за счет своего небольшого размера, молекула озона обладает лучшей проникающей способностью, по сравнению с молекулами других антисептических препаратов, что, безусловно, является большим преимуществом в воздействии на патогенные микроорганизмы в полости рта пациента, организованные в биопленках.2,3
Однако наряду со своими положительными свойствами, озон остается для человека токсичным веществом при его вдыхании. В силу этих особенностей, применение озона в амбулаторной практике до недавнего времени было сопряжено с определенными особенностями и трудностями. Важным требованием к озонотерапевтической аппаратуре является поддержание низких концентраций озона в воздухе рабочего помещения. Поскольку озон можно рассматривать как фактор профессиональной вредности, способный вызвать развитие хронической кислородной интоксикации, предельно допустимой концентрацией O3 в воздухе является 0,1 мг/м3.13 Для безопасного проведения озонотерапии необходим контроль концентрации, скорости подачи и времени воздействия газовой смеси.
Для получения озона применяют генераторы, синтезирующие озон из чистого кислорода или воздуха. В генераторах используют ультрафиолетовое излучение, а также электросинтез в газовом разряде. Интересной представляется разработка портативных озонаторов, имеющих автономное кислородное и электрическое обеспечение, которые могут быть использованы в амбулатороной практике. Одним из таких аппаратов является разработка австрийской компании W&H – аппарат Prozone (рис. 1), предназначенный для применения в практике врача-стоматолога при лечении воспалительных заболеваний пародонта, заболеваний слизистой полости рта, а также для применения в эндодонтии и кариесологии. Этот аппарат полностью отвечает всем требованиям безопасности, что обеспечивается запатентованным датчиком, улавливающим превышение допустимых концентраций озона в помещении и недопускающим дальнейшей работы аппарата при их повышении.
Рис. 1. Аппарат Prozone
Аппарат работает в четырех основных временных режимах, предназначенных для выполнения различных стоматологических манипуляций: 6, 12, 18 и 24 с, что дает возможность четко контролировать время подачи озонокислородной смеси. Для антисептической обработки пародонтального пространства используется временной режим, эквивалентный 18 с, что в значительно мере ускоряет проведение лечебной манипуляции. Для удобства обработки различных областей в полости рта производителем были разработаны три специальные одноразовые насадки (рис. 2), которые надежно фиксируются на наконечнике резьбовым соединением, не допускающим утечки газа. Для обработки пародонтальных карманов предназначена насадка Perio, благодаря удлиненной форме и безопасному кончику которой можно подавать озонокислородную смесь даже в самые труднодоступные и глубокие пародонтальные карманы, не повреждая при этом мягкие ткани и периодонтальую связку.
Рис. 2. Одноразовые насадки Prozone (слева направо: эндодонтическая, пародонтологическая, при кариесологии)
Аппарат Prozone имеет довольно компактные размеры и не занимает много места в кабинете. Применение данного аппарата в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта не приводит к удлинению сроков лечения и не вызывает неприятных ощущений у пациента, так как выполняется абсолютно безболезненно.
Показаниями к использованию озонотерапии с применением аппарата Prozone для лечения пациентов с заболеваниями пародонта являются все формы гингивита и пародонтита как при обострении, так и в период ремиссии. Перспективно применение для лечения периимплантита. Лечение ВЗП направлено на дезинфекцию пародонтальных карманов и является альтернативой системному назначению антибактериальных препаратов.
Противопоказаниями для применения озонотерапии являются: нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, гемофилия, прием препаратов, снижающих свертываемость крови), инфаркт миокарда (острая форма), острый алкогольный психоз, алкогольная интоксикация, судорожный синдром, эпилепсия, гиперфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипертиреоз), острый панкреатит, гипогликемия, гипокальциемия, индивидуальная непереносимость озона, в акушерской практике абсолютное противопоказание – кровотечение любой интенсивности, что объясняется тромболитическим действием озона (менструальное кровотечение не является поводом для отмены озонотерапии – возможно незначительное удлинение менструации и некоторое увеличение общей кровопотери).
Методика антисептической обработки пародонтального кармана с использованием аппарата Prozone в комплексном лечении ВЗП заключается во введении в предварительно механически очищенный от зубных отложений пародонтальный карман озонокислородной газовой смеси в течение 18 с. (рис. 3).
Рис. 3. Антисептическая обработка озоном в области зуба 43 с использованием аппарата Prozone и пародонтологической насадки Perio
На базе городского пародонтологического центра «ПАКС» проводится клиническое исследование эффективности применения озонотерапии в комплексном лечении заболеваний пародонта. Оценивался предложенный протокол проведения антисептической обработки пародонтальных пространств с использованием аппарата Prozone на группе из 25 пациентов. Результатом явилось подтверждение удобства и безопасности применения данного аппарата как для врача, так и для пациента. Продолжается оценка эффективности данной методики.
В данной статье представлен предварительный результат оценки эффективности антимикробной и противовоспалительной терапии с использованием аппарата Prozone в комплексном лечении ВЗП на примере клинического случая.
Клинический случай
Пациенкта 22 лет обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, гиперестезию в области вторых резцов и клыков верхней челюсти слева и справа, неприятный запах изо рта. Данные жалобы возникают с сезонной периодичностью уже на протяжении пяти лет, но эффективного лечения до настоящего времени пациентка не получила, несмотря на регулярные обращения к стоматологу. Со слов пациентки, в настоящее время она готовится к сдаче выпускных экзаменов в университете, что сопряжено с определенным психологическим стрессом и связанным с этим незначительным ухудшением общего самочувствия, выражающемся в бессоннице, быстрой утомляемости, нервозности.
Было проведено стандартное клиническое стоматологическое обследование полости рта с определением индекса гигиены (G-V), индекса кровоточивости (Muhlemann), индекса PMA и зондирование глубины пародонтальных карманов до лечения, через один месяц и через 3 мес.
Объективно до лечения определялась генерализованная отечность, гиперемия и цианотичность десневого края на верхней и нижней челюсти, индекс кровоточивости (Muhlemann) составил 2 балла, PMA – 36 %, глубина зондирования пародонтальных карманов в области зубов 17, 26, 27, 36, 37 и 45–5,0 мм, ИГ (G-V) – 2 балла (рис. 4).
Рис. 4. Клиническая картина при первичном обследовании
По данным рентгенологического исследования, выявлена резорбция костной ткани в области межзубных перегородок до ¹/₃ их высоты по смешанному типу на обеих челюстях. Общесоматическое состояние без особенностей.
В комплексное обследование было также включено микробиологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры пародонтальных карманов и ультразвуковая доплерография состояния микроциркуляторного русла пародонта до лечения и через один месяц после него.
По результатам проведенного микробиологического исследования определен спектр аэробных и анаэробных микроорганизмов, формирующих микрофлору в пародонтальных карманах обследованной пациентки. Из пародонтальных карманов было выделено более двух пародонтопатогенов, анаэробная флора в количестве, превышающем допустимые нормы, также были выделены грибы рода Candida в значительном количестве. В нативном мазке выявлены лейкоциты до сплошных в поле зрения, эпителиальные клетки 0-2 в поле зрения.
По данным ультразвуковой доплерографии до лечения было выявлено снижение показателей линейных и объемных скоростей кровотока в микрососудах верхней и нижней челюсти (уменьшение Vam на 28 %, Qam – на 25 %), определялась атипичная реакция сосудов на холодовую пробу.
Пациентке была рекомендована консультация врача-ортодонта, в результате которой было предложено провести избирательное пришлифовывание зубов с целью устранения узлов травматической окклюзии.
Был поставлен диагноз «хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в стадии обострения».
Во время проведения профессиональной гигиены полости рта и антисептической обработки пародонтальных карманов газовой озонокислородной смесью с помощью аппарата Prozone у пациентки осложнений не наблюдалось, она отмечала комфортность и безболезненность данных процедур.
Через одну неделю после выполненных манипуляций пациентка субъективно отметила уменьшение кровоточивости десен при чистке зубов, длительное ощущение свежести в полости рта и улучшение внешнего вида десен.
Объективно через месяц: слизистая десневого края розовая, плотная, индекс кровоточивости – 1,5, PMA – 15 %, глубина зондирования пародонтальных карманов в области зубов 17, 26, 27, 36, 37 и 45 – 4 мм, ИГ – 1 балл (рис. 5).
Рис. 5. Клиническая картина через один месяц после лечения
При повторном микробиологическом исследовании через один месяц после лечения было отмечено значительное снижение количества аэробной и грибковой флоры в пародонтальном кармане и отсутствие анаэробных представителей бактериальной флоры полости рта. В нативном мазке лейкоциты и эпителиальные клетки не определяются.
Через один месяц после проведенного лечения произошло повышение показателей линейной и объемной скорости кровотока в микрососудах и определялась нормальная реакция сосудов на холодовую пробу.
В настоящее время исследование по оценке эффективности применения озонотерапии в комплексном лечении ВЗП продолжаются, результаты будут представлены по мере их появления.
Антисептическая обработка пародонтальных пространств с применением газовой озонокислородной смеси (аппарат Prozone) является эффективным, безболезненным, удобным и безопасным в применении методом обработки пародонтальных карманов при лечении ВЗП, не имеющим побочных эффектов.
Заключение
Стремительно расширяется сфера применения озонотерапии для лечения различных стоматологических заболеваний, таких, как кариес, гингивит, пародонтит, переимплантит, периодонтит, заболевания слизистых полости рта вирусной и грибковой этиологии. Основными преимуществами озонотерапии с применением газовой озонокислородной смеси, с использованием аппарата Prozone, являются: безопасность, направленность действия, безболезненность и атравматичность, отсутствие устойчивых штаммов микроорганизмов и резистентности микрофлоры к повторным циклам с применением газовой озонокислородной смеси.
Раздел антимикробной озонотерапии, позиционируемый многими авторами в качестве альтернативы антибактериальной медикаментозной терапии, противогрибковой и противовирусной терапии в лечении хронических воспалительных заболеваний, и особенно ВЗП, требует дальнейших исследований и анализа.
Литература
1. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. – М., 2003. – 240 с.
2. Безрукова И.В., Грудянов А.И. Использование медицинского озона в стоматологии // Стоматология. 2001. № 2. С. 61–63.
3. Безрукова И.В., Петрухина Н.Б. Озонотерапия в пародонтологической практике. – М., 2008. – 88 с.
4. Грудянов А.И., Зорина О.А., Кулаков А.А. Количественная оценка микробиоцинозов полости рта при заболеваниях пародонта // Пародонтология. 2011. № 2. Т. 16. С. 18–22.
5. Дмитриева Л.А. Пародонтология: национальное руководство. – М., 2013. – 704 с.
6. Маланчук В.А., Циделко В.Д., Копчак А.В., Кузьмичев А.И. Озонотерапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии // Украинский медицинский журнал. 2000. № 6. С. 61–68.
7. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Практическая озонотерапия. – Н. Новгород, 2003. – 52 с.
8. Масленников О. В., Конторщикова К.Н., Грибкова И.А. Руководство по озонотерапии. – Н. Новгород, 2008. – 326 с.
9. Ричард Дж. Ламонт, Роберт А. Берне, Мерилин С. Лантц, Дональд Дж. Ле-бланк Микробиология и иммунология для стоматологов. – М., 2010. – 502 с.
10. Baysan A., Lynch E. Clinical reversal of root caries using ozone: 6-month results. Am J Dent 2007;20(4):203–208.
11. Bocci V.A. Scientific and medical aspects of ozone therapy. State of the Art. Archives of Medical Research 2006;37(4):425–435.
12. Bocci V. Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medicine? Br J Biomed Sci 1999; 56(4):270–279.
13. Gabrielson E.W., Yu X.Y., Spannhake W.E. Comparison of the toxic effects of hydrogen peroxide and ozone on cultured human bronchial epithelial cells. Env Health Persp 1994;11 (102):972–974.
14. Holmes J., Lynch E. Evidenced based research into ozone treatment in dentistry. An overview. – 2004.
15. Lynch E. Ozone: the revolution in dentistry. – Quintessence, 2004.
16. Lynch E., Smith E., Baysan A., Silwood C.J., Mills B., Grootveld M., Salivary oxidizing activity of a novel antibacterial ozone-generating device/ J. Dent Res 2001;80:13.
17. Rickard G.D., Richardson R., Johnson T., McColl D., Hooper L. Ozone therapy for the treatment of dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3): CD004153.
18. Rubin M.B. The history of ozone. The Schönbein Period. Bull. Hist. Chem. 2001;26(1):1839–1868.
19. Slots J. Human viruses in periodontitis. Periodontol 2000. 2010;53:89–110.
20. Socransky S.S., Haffajee A. D., Dzink J.L., Hillman J. D. Associations between microbial species in subgingival plaque samples. Oral Microbiol Immunol 1988;3:1–7.
21. Viebahn, R. The biochemical process underlying ozone therapy // OzoNachrichten. 1985. Heft ½. S. 18–22.
Л.Ю. Орехова, д.м.н., проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург);
Е.С. Лобода, к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург).
Впервые статья была опубликована в журнале «Пародонтология» 2013;3(68):41–45.
Dental Times № 19 (март 2014)
