Сезар А. Галлардо Гутьеррес, кафедра эндодонтии Южного университета (Лима, Перу)
В данной статье представлен клинический случай резекции верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием корневого канала с помощью биологически активного силикатного цемента Biodentine™ (Septodont).
ВВЕДЕНИЕ
В клинической практике стоматологи выполняют сложные процедуры, направленные на устранение ошибок при эндодонтическом лечении (как при препарировании корневых каналов, так и при их обтурации), приводящих к формированию периапикальных поражений в результате проникновения микроорганизмов в эту область. В таких случаях возникает необходимость в повторном эндодонтическом лечении, что, однако, не показано при выведении обтурационного материала за верхушку корня или при наличии в канале эндодонтического штифта, когда вмешательство может привести к утрате зуба в результате перелома или перфорации корня.1 В представленном клиническом случае условия для повторного лечения были неблагоприятными, вследствие чего было предпринято хирургическое вмешательство. Периапикальная хирургия предусматривает обнажение периапикальной области, удаление пораженной ткани и препарирование канала со стороны верхушки и его обтурацию для обеспечения герметизации и исключения микроподтеканий.2 Последние десять лет в эндодонтии наблюдается значительный прогресс с точки зрения разработки нового оборудования и инструментов, совершенствования получения изображений и создания новых материалов.1 В данном клиническом случае кроме других материалов использовали Biodentine, разработанный компанией Septodont (Франция); он относится к новому классу стоматологических материалов, отличается превосходными механическими характеристиками и биологической совместимостью, содержит силикат кальция (Ca3SiO5) и эффективно замещает дентин.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка 48 лет без серьезных заболеваний в анамнезе обратилась в клинику автора в связи с болью в области зуба 12, который подвергался лечению один год назад. Клинический осмотр выявил наличие на зубе металлокерамической коронки. Увеличение объема десневой ткани с вестибулярной стороны не наблюдалось (рис. 1), признаки свищевого хода, боль при пальпации и перкуссии отсутствовали. На рентгенограмме отмечалась несостоятельность коронки в пришеечной области, наличие с текловолоконного штифта, а также выведение обтурационного материала за верхушку корня в сочетании с очагом разрежения, соответствующим хроническому периапикальному воспалительному процессу (рис. 2).
Рис. 1
Рис. 2
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
После оценки состояния зуба рекомендовали:
• Хирургическое вмешательство для удаления излишков обтурационного материала и гранулематозной ткани изпериапикальной области, апексэктомию с ретроградным лечением канала.
• Протезирование новой коронкой с адекватной герметизацией в пришеечной области.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение начали с проведения инфильтрационной анестезии (лидокаин 2 %). Скальпелем № 15 выполнили внутрибороздковый разрез, ориентируясь на область разрежения по рентгенограмме. Выполнив два послабляющих разреза, откинули полнослойный лоскут. Лоскут отделили с помощью надкостничного элеватора без повреждения вестибулярной костной пластинки (рис. 3).
Рис. 3
Обнажив костную ткань, провели остеотомию с помощью круглого хирургического бора № 10, выполнили кюретаж пора женной области, полностью удалили обтурационный материал и окружающую его гранулематозную ткань, обильно промыли физиологическом раствором. С помощью фиссурного бора провели резекцию верхушки корня, стараясь минимизировать образование фальца. Апикальную камеру препарировали с помощью круглого бора в направлении корневого канала на глубину 3 мм, тщательно промыли физиологическим раствором, после чего высушили бумажными штифтами (рис. 4).
Рис. 4
Биоактивный материал на основе силиката Biodentine подготовили для ретроградной обтурации корневого канала в соответствии с инструкцией изготовителя, смешав 5 капель жидкости (водного раствора хлорида кальция со вспомогательными веществами) с порошком (силикатом трикальция) в течение 30 с в амальгамосмесителе Henry Schein HS-1 (рис. 5 и 6).
Рис. 5
Рис. 6
Затем необходимое количество материала ввели в препарированную полость, уплотнили, изолировали от влаги и в соответствии с инструкцией изготовителя оставили полимеризоваться на 12 мин (рис. 7).
Рис. 7
Излишки материала удалили (рис. 8).
Рис. 8
Костный дефект закрыли с помощью неорганического костного материала Genox® Org GeniusBaumer (рис. 9).
Рис. 9
Рану ушили черной шелковой нитью 3–0. Пациентке назначили амоксициллин с клавулановой кислотой 500 мг каждые 8 ч в течение одной недели и ибупрофен 400 мг каждые 8 ч в течение 4 дней, а также рекомендовали в течение недели трижды в день пользоваться ополаскивателем для полости рта с 0,12 %-ным хлоргексидином глюконатом. После этого сделали контрольную рентгенограмму (рис. 10).
Рис. 10
ОБСУЖДЕНИЕ
Решение о хирургическом вмешательстве было принято в связи с невозможностью удалить обтурационный материал и пораженную ткань из периапикальной области иными способами.1 Ранее при ретроградной реставрации применялось множество материалов, например:
- когезионное золото, обладающее очень хорошими характеристиками. Основным его недостатком является длительное время процедуры;
- уттаперча, не обладающая необходимой способностью к герметизации и подверженная процессу усадки и деградации в условиях влажной среды;
- цинкфосфатные и эвгенольные цементы, отличающиеся высокой растворимостью и раздражающие периапикальные ткани;
- полимермодифицированные иономерные цементы; при полимеризации они оказывают длительное токсическое воздействие, а их иономерные частицы отличаются высокой растворимостью, вследствие чего такие материалы не рекомендуются для данного вида лечения.4
Таким образом, наиболее распространенным и подробнее всего представленным в литературе материалом является амальгама, известная своей токсичностью; кроме того, она может окрашивать окружающие ткани и зачастую не обеспечивает надлежащей герметизации, которая полностью зависит от качества препарирования.
В наше время все большее распространение получает MTA (Минерал Триоксид Аггрегат), который представляет собой смесь гидрофильных частиц силиката трикальция, алюмината трикальция, оксида трикальция и оксида кремния. Доказана биосовместимость этого материала, равно как и его способность вызывать в области периодонтальной связки выделение фосфата кальция, способствующего восстановлению костной ткани.5 Он также обеспечивает отличную герметизацию, которая, благодаря нерастворимости MTA, со временем лишь улучшается, предотвращая микроподтекания.
Основным недостатком MTA является трудоемкость манипуляций с ним при размещении этого материала в узкой полости в случае ретроградного лечения.
Другим недостатком MTA является продолжительное время полимеризации, которое может составлять до 4 ч, в течение которых возможно снижение рабочих свойств материала.6 Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что идеального материала для ретроградного пломбирования не существует. Именно поэтому компания Septodont разработала материал Biodentine, который относится к новому классу стоматологических материалов, сочетает в себе превосходные механические характеристики и биологическую совместимость и содержит силикат кальция (Ca3SiO5), эффективно замещая дентин при его потере.
С учетом всех вышеперечисленных недостатков использовавшихся ранее материалов компания Septodont постаралась улучшить рабочие характеристики, добавив к биологически активному силикату катализаторы полимеризации и умягчители, а также обеспечив более быстрое и безопасное замешивание материала благодаря использованию готовых картриджей с компонентами, что делает материал более предсказуемым в применении.7,8
Гидроксид кальция образуется в процессе химической реакции отверждения материала Biodentine.9
Материал Biodentine также не содержит металлических примесей, характерных для портландцементов. Процесс полимеризации инициируется гидратацией силиката трикальция и приводит к образованию силиката кальция и геля гидроксида кальция. При контакте с фосфат-ионами образуется осадок, сходный с гидроксиапатитом.10
Оценка границы между материалом Biodentine и дентином показывает микроструктурные изменения последнего и повышение содержания в нем карбонатов, что говорит о проникновении в дентинные канальцы минералов из продуктов гидратации биологически активного силиката и о формировании гибридной области.11
ВЫВОДЫ
Материал Biodentine обладает адекватными характеристиками и предсказуемым качеством однородной смеси благодаря дозированию готовых картриджей для замешивания.
Вопрос о биологической совместимости биоактивного силиката хорошо изучен, что дает стоматологам уверенность в безопасности его использования в периапикальной области.
К обнаруженным в данном клиническом случае недостаткам можно отнести низкую рентгеноконтрастность материала по сравнению с амальгамой, что затрудняет оценку качества обтурации канала.
Первые результаты клинического применения материала Biodentine являются многообещающими.
Сезар А. Галлардо Гутьеррес,
специалист в области эндодонтии и кариесологии, лектор и исследователь, преподаватель аспирантуры по эндодонтии и специалист по стоматологической реабилитации Южного университета (Лима, Перу).
Dental Times № 24 (сентябрь 2015)
