Применение пьезохирургии и имплантация при критической атрофии альвеолярных отростков челюстей

Павел Полупан, врач-стоматолог, челюстно-лицевой хирург, аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, частная практика (Москва)


Применение пьезоинструментов в костной хирургии является перспективным и уже хорошо зарекомендовавшим себя методом.1,2 Эффективность, безопасность и точность являются ее основными достоинствами. Многочисленные научные данные свидетельствуют об удобстве использования этой методики в сложных клинических случаях.3–5 Критическая атрофия альвеолярных отростков челюстей встречается очень часто в практике врача-стоматолога. По данным литературы, частота случаев дефицита костной ткани у обратившихся за имплантологической помощью составляет не менее 30 %.6–8 Реконструкция кости в стоматологии представляет собой сложную задачу, а операции по увеличению объема костной ткани альвеолярных отростков челюстей далеко не всегда приводят к ожидаемым результатам, даже при их идеальном техническом исполнении.7–9 К тому же, эти операции являются травматичными, дорогостоящими, увеличивают продолжительность хирургического лечения и сроки протезирования. Поэтому дентальная имплантация без предварительной костной пластики является более предпочтительной.10–14 В этих случаях помогает применение методик щадящего препарирования, остеотомии, расщепления альвеолярного гребня. При этом необходимо в полной мере использовать костный ресурс по высоте и ширине, т.е. длина и диаметр имплантатов должны быть максимально возможными. Распространенной ошибкой является недооценка объема кости, а также использование чрезмерно коротких или тонких имплантатов.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В качестве альтернативы увеличению объема кости (пересадки костного блока и направленной костной регенерации) при критически малой ширине альвеолярного отростка можно рассматривать продольное расщепление в области нижней челюсти и вертикально-горизонтальную остеотомию в области верхней (пластика местными костными тканями). Расщепление узкого альвеолярного гребня пьезохирургическими инструментами и установка одноэтапных монолитных имплантатов являются быстрой и простой альтернативой трехэтапной методике с предварительной костной пластикой (рис.1 и 2).

Рис. 1. Пример расщепления альвеолярного гребня

Рис. 2. Пьезохирургическии аппарат VarioSurg (NSK Nakanishi Inc.)

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка 48 лет, астенического телосложения, обратилась с жалобами на отсутствие зубов, затруднение в пережевывании пищи и эстетическийдефект. В анамнезе травматичное удаление зубов более 15 лет назад. При осмотре выявлено отсутствие зубов 34, 35 и 36. Поставлен диагноз: частичная вторичная адентия (2-й класс по Kennedy), ортогнатический прикус, глубокое резцовое перекрытие, 3-й тип кости по Lekholm/Zarb, С-тип атрофии по Misch/Judy, тонкий фенотип десны. План лечения включал в себя установку двух монолитных одноэтапных имплантатов без проведения костной пластики, которые в дальнейшем будут служить опорой несъемного металлокерамического мостовидного протеза (рис. 3 и 4).

Рис. 3 и 4. Критическая горизонтальная атрофия (по ширине) альвеолярного отростка
 

Хирургический протокол После проведения инфильтрационной анестезии (Ubistesin forte 3,4 мл) произведен внутрибороздковый разрез слизистой повершине альвеолярного гребня вобласти от зуба 38 до зуба 33, скелетирован альвеолярный отросток с экстремальной атрофией. Тонкий альвеолярный гребень расщеплен продольно по вершине с помощью ультразвуковой хирургической системы VarioSurg (NSK Nakanishi Inc.), пилотным сверлом сформирован направляющий костный ход. Под контролем позиции центра, наклона и глубины погружения произведена установка с помощью системы Surgic XT Plus (NSK Nakanishi Inc.) двух одноэтапных монолитных имплантатов (Q-Implant). Проверена межокклюзионая высота. Слизисто-надкостничные лоскуты мобилизованы, рана ушита без натяжения с небольшим избытком ткани с вестибулярной стороны хирургическим шовным материалом Surgicryl. Имплантаты установлены в оптимальном положении для дальнейшего протезирования. Пациентке назначены: холод местно, антибактериальная терапия (Азитромицин 500 мг в день в течение трех дней), НПВС при болях (Нимесил). Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны произошло первичным натяжением. Швы сняты через 6 дней после операции (рис. 5–8).

Рис. 5. Инфильтрационная анестезия

Рис. 6. Скелетирован альвеолярный отросток, определяется выраженная атрофия

Рис. 7. Продольное пьезохирургическое расщепление

Рис. 8. Установленные имплантаты после наложения швов
 

Ортопедический протокол Через 20 недель после операции бескровно установлены силиконовые формирователи десны (Silicon Caps). Через 2 дня по методике «закрытой ложки» и пластиковых трансферных колпачков (MultiCap+) получен двухслойный одномоментный силиконовый оттиск с помощью стандартной оттискной ложки (рис. 9–12).

Рис. 9. Установленные силиконовые формирователи десны

Рис. 10. Вид сформированной десневой борозды

Рис. 11. Установленные оттискные колпачки

Рис. 12. Силиконовые оттиски с установленными аналогами имплантатов

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенное лечение полностью удовлетворило пациентку в физиологическом и эстетическом ожиданиях, позволило восстановить утраченные зубы в малые сроки и обойтись при этом без сложной, травматичной и непредсказуемой процедуры костной пластики. Функция жевания восстановлена. При контрольном осмотре через один год пациентка отмечает комфорт при жевании, отсутствие жалоб, полную личностную и социальную удовлетворенность. Установленные конструкции неподвижны, значительной атрофии при клиническом осмотре не наблюдается. Правильно распределенная жевательная нагрузка позволяет прогнозировать положительный долгосрочный результат (рис.13–16).

Рис. 13–15. Окончательный результат лечения

Рис. 16. Контрольная рентгенограмма через один год

 

ВЫВОДЫ

Пьезохирургическая методика расщепления альвеолярного гребня является простым и безопасным методом имплантологической хирургии. Применение методики расщепления альвеолярного гребня и установка монолитных имплантатов в случаях выраженной атрофии альвеолярного отростка челюстей являются альтернативой общепринятой трехэтапной методики (остеопластика + двухэтапная имплантация). Это позволяет значительно сокращать продолжительность лечения и с успехом избегать костной пластики, являющейся травматичной, длительной, дорогостоящей и непредсказуемой процедурой. 

 


Dental Times № 24 (сентябрь 2015)