И.К. Луцкая, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного
образования (Минск, Республика Беларусь); Т.Л. Шевела, к.м.н., ассистент уафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского
государственного медицинского университета (Минск, Республика Беларусь)
Одним из важных этапов дентальной имплантации является формирование десны в области шейки искусственного зуба.1,2 Данная цель предусматривает несколько манипуляций. Так, после ушивания разреза на десне в месте введения имплантата выжидают 2–3 мес, а затем иссекают слизистую над внутрикостным элементом с помощью перфоратора, удаляют иссеченный участок.3,6 После выкручивания заглушки и обработки внутреннего канала ввинчивают формирователь десневой манжетки, который извлекают на этапе ортопедического лечения.4
Раскрытие внутрикостного имплантата и формирование десневого края облегчаются при использовании специального приспособления NTI Tissue Trimmer (New Technology Instruments – NTI-Kahla GmbH), которое является хирургическим инструментом для работы на слизистой в полости рта пациента. Рабочая часть инструмента выполнена из специальной керамики, которая иссекает мягкие ткани и останавливает кровотечение.
Показаниями для применения тканевого триммера NTI являются следующие клинические ситуации:
• Раскрытие зубодесневого кармана перед снятием оттиска и при пародонтологическом лечении.
• Обнажение кариозных полостей зуба, расположенных глубоко под десной.
• Обнажение ретинированных зубов.
• Раскрытие интраоссальных дентальных имплантатов.
• Иссечение гипертрофированных сосочков.
• Операция по моделированию слизистой оболочки полости рта.
• Удаление грануляций в области десневых карманов.
Тканевый триммер NTI не требует дополнительного оборудования, так как предназначен для турбинного наконечника со скоростью вращения 300 000–500 000 об/мин.
Поскольку керамическая рабочая часть более хрупкая, чем боры из твердых сплавов или с алмазным напылением, нельзя обрабатывать триммеры вместе с другими инструментами в ультразвуковой мойке. В качестве дезинфицирующих средств допускаются только растворы, разрешенные для обработки хирургических вращающихся инструментов. В дезинфицирующий раствор тканевый триммер NTI должен быть аккуратно положен пинцетом хвостовиком вниз. По завершении экспозиции инструмент промывают под проточной водой и затем просушивают. Стерилизация может быть произведена в автоклаве в течение 5 мин при температуре 135 ºС и давлении 2,1 бара.
До обработки десны с помощью лупы 10-кратным увеличением следует внимательно осмотреть рабочую часть инструмента, чтобы убедиться, что она не повреждена. При аккуратном применении тканевый триммер NTI может использоваться многократно (до 300 раз).
При работе с данным инструментом водяное охлаждение должно быть исключено, иначе уменьшаются режущие свойства инструмента. Кроме того, при использовании жидкости нарушается коагуляция капилляров слизистой, что приводит к чрезмерной кровоточивости. В данной статье на примере клинических случаев демонстрируется использование тканевого триммера NTI при раскрытии дентальных имплантатов.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1
В центральную районную поликлинику обратился пациент 35 лет, направленный лечащим стоматологом-ортопедом, для проведения дентальной имплантации в области зуба 25, удаленного в результате осложненного кариеса и разрушения коронки зуба. Поставлен диагноз: частичная вторичная адентия.
Пациент был подробно информирован о возможных вариантах лечения частичной адентии и подписал согласие на установку имплантата в область верхней челюсти для использования его в качестве опоры при последующем протезировании металлокерамической коронкой.
В соответствии с показаниями проводилась операция отсроченной двухэтапной дентальной имплантации. Клиническое обследование пациента проводили по следующей схеме: сбор анамнеза жизни и заболевания, оценка этиологических факторов, послуживших причиной его развития, анкетирование на наличие сопутствующей патологии.1,2 Использовались лучевые методы исследования челюстей для определения структуры костной ткани в области планируемой дентальной имплантации, уточнение расположения установленного дентального имплантата относительно близлежащих анатомических образований (корни соседних зубов, верхнечелюстная пазуха и т. д.), панорамная зонография (дентальная программа).4
Оперативное вмешательство осуществляли под двусторонней инфильтрационной анестезией (1,7 мл 4 % р-ра ультракаина). В области установки дентального имплантата производили разрез слизистой по гребню альвеолярного отростка, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. Фрезами разного диаметра формировали принимающее ложе для дентального имплантата, которое осуществляли с постоянным использованием охлаждения с помощью инстилляции операционного поля стерильным физиологическим раствором. Данное воздействие было направлено на предотвращение перегрева вращающихся инструментов и профилактику ожога костной ткани. В сформированное ложе устанавливали дентальный имплантат. Последний полностью погружали в толщу челюстной кости для обеспечения необходимой первичной стабильности. Рану герметично зашивали, располагая линию наложения швов таким образом, чтобы она не находилась непосредственно над введенным в кость имплантатом. В послеоперационном периоде ежедневно проводили перевязки с обработкой зоны вмешательства растворами антисептиков. Швы снимали на 7-е сутки.
Через 5 мес проведен второй этап дентальной имплантации с целью установки формирователя десневой манжетки (рис. 1).
Рис. 1. Вид слизистой десны через 5 мес после операции отсроченной дентальной имплантации
Под двусторонней инфильтрационной анестезией 4 % р-ром ультракаина (1,7 мл) в области установленного имплантата проведено иссечение слизистой десны триммером NTI (рис. 2).
Рис. 2. Набор тканевых триммеров NTI
Тканевый триммер NTI вращается в угловом наконечнике с рабочей скоростью 400 000 об/мин. Область десны вокруг имплантата обрабатывалась боковой керамической поверхностью инструмента. В соответствии с этим триммер устанавливали под углом 45°, продвигали медленно и только в одном направлении (рис. 3).
Рис. 3. Этап формирования слизистой вокруг дентального имплантата триммером
При возвратно-поступательном движении капилляры десны могут открыться, что приведет к кровотечению. Для эффективного тримминга абсолютно необходимо пользоваться инструментом с сухой рабочей поверхностью, поэтому охлаждающий спрей был выключен, а слюна была эвакуирована ассистентом по мере необходимости. При работе врач контролировал абсолютное изолирование от спрея: если не отключить водяное охлаждение, уменьшается режущая способность инструмента. Кроме того, даже небольшое количество влаги способно нарушить коагуляцию и вызвать кровотечение. Следует избегать контакта триммера с элементами имплантата в целях предупреждения быстрого износа керамического покрытия инструмента. По той же причине зона препарирования должна быть свободна от любых заусенцев и зазубренностей.
Применение данной методики с использованием тканевого триммера NTI , в первую очередь, менее травматично по сравнению с хирургическим иссечением слизистой. Она позволяет сформировать поддесневой контакт слизистой с имплантатом, минимизировать послеоперационную реакцию и отек мягких тканей, обеспечить отсутствие кровотечения на всех этапах работы, а также ускорить формирование десневой манжетки вокруг зуба на имплантате.
После завершения манипуляции из канала имплантата извлекалась заглушка, устанавливался формирователь десны сроком на две недели (период эпителизации слизистой) (рис. 4).
Рис. 4. Установлен формирователь десневой менжетки в дентальный имплантат
Дальнейшие этапы выполнялись в ортопедическом отделении. Небольшая кариозная полость на проксимальной поверхности зуба 26 использовалась в качестве опорной площадки для адгезивного протеза.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2
Пациент 46 лет обратился в клинику с жалобами на отсутствие зуба 21. После обследования было принято решение о восстановлении дефекта с помощью имплантата и проведен первый этап оперативного вмешательства. Слизистая оболочка ушивалась наглухо без натяжения.
Через 6 недель, при повторном посещении, с помощью тканевого триммера NTI иссекалась десна над имплантатом, формировался десневой край и устанавливался формирователь десны. Операция сопровождалась минимальным кровотечением и была успешно завершена (рис. 5 и 6).
Рис. 5. Раскрытие дентального имплантата
Рис. 6. Формирование десны вокруг внутрикостного элемента
ВЫВОДЫ
Использование тканевого триммера NTI на этапах раскрытия дентального имплантата и формирования десневой манжетки обеспечивает целый ряд положительных моментов, что открывает широкие перспективы к его использованию. Так, применение триммера позволяет сформировать поддесневой контакт слизистой с имплантатом, минимизировать послеоперационную реакцию и отек мягких тканей, гарантирует отсутствие кровотечения на всех этапах работы. Тканевый триммер NTI можно использовать также у пациентов, принимающих антикоагулянты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Букаев М. Ф. Протезирование зубов на имплантатах/ Клиническая имплантология и стоматология. – 2011;3–4:53–55.
2. Зерницкий А. Ю., Медведева Е. Ю. Роль объема мягких тканей вокруг имплантатов в развитии периимплантитов. Институт стоматологии: 2012;1:80–81.
3. Параскевич В. Л. Немедленная имплантация в лунки удаленных зубов. Стоматологический журнал/ 2006;2:108–119.
4. Buns Ch.– E, Wengel-Buns B. Восстановление одиночного дефекта зубного ряда с помощью имплантата Straumann Bone Level/ Новое в стоматологии/ 2013;2:18–21.
5. Kistler FR., Adler S. Эстетические одиночные реставрации/ Новое в стоматологии 2011;4:34–39.
6. Randelzhofer P, Cacaci C. Harmonius integration. EDJ Journal 2013;1 (9):60–67.
Dental Times № 24 (сентябрь 2015)
