НЕ аналоги

Т.В. Шорина, к.м.н., врач-стоматолог, ведущий специалист программы «Эндодонтия» компании STI dent (Москва).


Ignorantia non est argumentum.
«Незнание – не довод».
Бенедикт Спиноза, «Этика».



Люди все похожи – две руки, две ноги, одна голова... далее уж как кому повезет... И хотя ищем мы людей близких по убеждению, вкусам, воспитанию, образованию, похожих на нас самих, то есть, в чем-то аналогичных, ценим все-таки индивидуальность.

В нашей профессиональной жизни слово «аналоги» приобрело совершенно особенное значение: чем бы что-то заменить, чтобы лишние деньги не тратить, достигнуть оптимального эффекта, не меняя своих профессиональных привычек и навыков, не загружать склад. Часто удачные или даже гениальные находки мотивируют производителей продукции к их совершенствованию, и это приводит как к совершенствованию самого материала, так и расширяет возможности его применения.

Очень важным является также и то, что компании-производители тратят огромные деньги на разработку, исследования и испытания новых средств и выпускают на рынок готовый продукт, максимальный эффект от применения которого может быть достигнут лишь при условии соблюдения инструкции и рекомендаций по его применению. Огромное внимание уделяется и выбору сырья: под строгим контролем оказывается все, от действующих компонентов до воды. За этим стоят огромные финансовые инвестиции.

Конечно, идеи носятся в воздухе, и на рынке появляются материалы, которые можно отнести к одной группе, однако они (и чаще всего это именно так!) имеют очень разное качество и совсем неодинаковые области применения.

Стоматологическое материаловедение знает массу примеров эволюционирования материалов. Обычно это называется новым поколением. Но также мы сталкиваемся с фактами копирования, подделок и информационных подлогов.

Неполная и недоброкачественная подача информации о составе и способах применения может привести к дискредитации средства более инновационного и качественного.

Самое неприятное в этой ситуации, – это вопрос цены, приобретающий решающее значение при проведении конкурсов. В принципе, это легко объяснимо: тратить время на разработку испытания не нужно, да и на продвижении можно сэкономить, просто объявив продукт аналогом.

Сегодня широко применяются средства на основе МТА – минерал триоксид аггрегата. Мы все привыкли к материалу ProRoot MTA (Densply Sirona) и полюбили его. С удовольствием приняли «Триоксидент» (Владмива), «Канал МТА» (ОмегаДент, Россия), «Рутдент» (Tehnodent, Россия). И вдруг в нашей жизни появляется Biodentine – биосиликатный цемент (в состав порошка входит би- и трикальций силикат) со стопроцентной биологической совместимостью, обеспечивающий репарацию дентина как коронки, так и корня зуба. Он применяется для сохранения витальности пульпы при острой травме и при реставрации коронки, устранении перфораций корня и дна пульповой камеры.

«A new big thing in dentistry!» – комментировали англичане! То есть, выражая мысль более привычным нам языком – «ВЕЩЬ!» Новая большая ВЕЩЬ в стоматологии.

Мы много писали об этом материале и в данной статье остановимся подробнее на возможностях этого гениального материала.

Мой семинар – «Оптимизация эндодонтического лечения. Современные концепции, возможности и средства» – посвящен Biodentine. Как только я начинаю рассказывать о способах его применения и огромных возможностях для пломбирования и реставрации глубоких полостей, меня чаще всего спрашивают: «Это тоже самое, что ProRoot MTA или Vitrimer?»

Так являются ли аналогами Biodentine ранее перечисленные материалы?

Самое пародоксальное, что аналогом Biodentine называют Vitrimer. Так ли это?

Отвечаю сразу: Нет! Vitrimer (3M ESPE) – это гибридный стеклоиономерный цемент с уникальным тройным механизмом отверждения. Для него характерен тройной механизм отверждения: фотополимеризация, химическая полимеризация, стеклоиономерная реакция, то есть – активное выделение фтора. Присутствие 20 %-го триоксида висмута обеспечивает рентгеноконтрастность материала.
 

Вывод: Vitremer и Biodentine не являются аналогами, так как относятся к разным группам стоматологических материалов. Biodentine относится к группе биосиликатных цементов, а Vitremer – к гибридным стеклоиономерам.
 

При замешивании Biodentine образуются 6H₂O и (CaO)₃(SiO₂) 24H₂O), гидроксид кальция и вода.

Стеклоиономеры выделяют фтор. Один из важных вопросов состоит в том, необходим ли фтор при сохранении витальности вскрытой пульпы и устранении перфораций?

Триоксид висмута обладает широким спектром токсического действия с многообразными клиническими проявлениями. В крови висмут специфически связывается с  иммуноглобулинами, заметно снижая их содержание (Goulle и соавт.).

Применение оксида циркония незначительно снижает контрастность материала, при этом значительно уменьшая его токсичность. Что выбираете Вы? Я бы выбрала низкую токсичность! Смею предположить, что наши пациенты поддержали бы меня!

Для контрастности в состав Biodentine включен диоксид циркония, – значительно менее токсичный компонент, широко применяемый в стоматологии для изготовления керамических масс и заготовок для изготовления протезов методом фрезерования.

Пломбировочно-косметический стеклоиономерный материал Vitremer не предназначен для непосредственной защиты пульпы. Более того, применение Vitrimer противопоказано при вскрытой пульпе.

Biodentine предназначен для сохранения жизнеспособности пульпы при глубоком кариесе и травматическом пульпите за счет образования третичного дентина.

Технологические отличия имеют огромное значение! При использовании Vitremer необходимо наносить праймер, что требует времени и дополнительных затрат, потому что праймер – не дешевый препарат. Кроме того, прибавляется еще один этап, а чем больше этапов, тем больше вероятность ошибок.

Точно такие же показания присущи и Vitremer, однако его возможности значительно шире. Зона действия ProRoot MTA строго ограничена, так как входящий в его состав оксид висмута (весь ма токсичный, как отмечалось выше) при реакции с гипохлоритом превращается в субстанцию коричневого цвета. Если полость не промыть от остатков MTA физиологическим раствором, то можно ожидать стойкого изменения цвета коронки зуба.

Особенностью ProRoot MTA является рабочее время: время замешивания составляет 4–5 мин, время отверждения – 4 ч. При этом, несмотря на внешний твердый вид,  материал не является полностью отвержденным, а скорее находится в специфическом ассоциированном состоянии. Научные исследования показывают, что через 28 дней после полного отверждения ProRoot MTA имеет прочность на сжатие 44,2 МПа. Эти показатели ниже, чем у обычных цементов, но вполне приемлемы, учитывая тот факт, что области применения материала не подвергаются прямой окклюзионной нагрузке.

ProRoot MTA, безусловно, эффективен при устранении перфораций, однако при контакте с открытым воздухом дает неожиданную реакцию, изменяясь в цвете и окрашивая окружающие ткани.

Применять ProRoot MTA для временного или постоянного пломбирования полостей нельзя. Невозможно и применение данного материала для пломбирования полостей коронок зубов у детей!

ProRoot MTA не обладает достаточной пластичностью, не соответствует требованиям ISO 6876-86 (ГОСТ Р 51059-97) по текучести, а также имеет непродолжительное рабочее время.

Учитывая недостатки данного материала, фирмой «ВладМиВа» разработан и выпускается стоматологический материал «Триоксидент» для пломбирования корневых каналов, для ретроградной обтурации верхушки и перфораций, а также для применения в качестве лечебно-изолирующего покрытия пульпы («Триоксидент» – не только для ретроградного пломбирования зубов. Е.А. Кузьмина, зав. лабораторией ЗАО «ВладМиВа» В.П. Чуев, к.х.н., член-корр. РАМТН).

В качестве активной бактериостатической добавки в материал введена гидроокись меди и кальция, имеющая общую химическую природу с основными компонентами. Введенная добавка обеспечивает пролонгированное антисептическое действие по механизму, аналогичному при пломбировании каналов материалом «Купродент» («ВладМиВа») или мягким цементом «Атацамит» (HUMANCHEMIE).

Помимо состава «Триоксидент» отличает от Biodentine прежде всего консистенция: первый материал имеет консистенцию мокрого песка, второй не только пластичее, но и обладает более высокой тиксотропностью. Очень важным моментом является методика применения, рекомендуемая автором: для апексификации и закрытия перфорации корневой канал следует временно запломбировать пастой, содержащей гидроокись, которую следует удалить через неделю, после чего необходимо закрыть перфорацию или апикальное отверстие материалом «Триоксидент». В случае необходимости нанесения материала на вскрытую пульпу, его следует покрыть стеклоиономером или компомером, и только после этого провести окончательное пломбирование.

Если подсчитать все затраты, включая бумажные штифты, инструменты, ультразвуковые насадки, препараты для промывания, дополнительные цементы для прокладок и пломбирования, то такое лечение вряд ли может показаться экономически выгодным, да и суеты, то есть трудозатрат и времени потребуется значительно больше, чем при лечении с помощью Biodentine.

«Триоксидент» затвердевает в канале на протяжении четырех часов, через сутки наступает его полное затвердевание. Гидроокись меди и кальция служит бактериостатической добавкой. Оксид висмута дает отличную рентгеноконтрастность.

Материал для устранения дефектов корневых каналов «Канал МТА» от фирмы «Омега-Дент» обладает также как Biodentine, коротким временем отверждения – 10–12 мин от начала замешивания. Его также рекомендуется применять в качестве подкладки при реставрации композитом, однако все-таки рекомендуется цемент на основе МТА закрыть «базовым цементом», как пишут авторы инструкции. Что касается закрытия перфораций и резорбций, то есть одно принципиальное отличие: до применения материала «Канал МТА» требуется внесение в канал пасты на основе гидроокиси кальция, затем ее удаление из канала, и только на следующем этапе – закрытие дефекта самим материалом с последующим пломбированием канала силером с гуттаперчей.

Материал для пломбирования корневых каналов «Рутсил» (патент № 15766 «Материал для пломбирования корневых каналов зубов» от 30.04.2012; заявка на изобретение № 20111221 от 29.11.2011 «Стоматологический материал и способ его получения», получено положительное решение) был разработан в Белоруссии. Исходными материалами для получения стоматологического цемента служили: кальций углекислый, кремния оксид аморфный; алюминия гидроокись; магний фосфорнокислый однозамещенный, оксид висмута (III) квалификации, кальций фтористый (мас. %: СаО 75−85, SiO2 15–25, Al2O3 5–25 с добавками Вi2O3, CaF2, P2O5, MgO в пределах 5–7 сырьевых компонентов).

Показания к применению у «Рутсил» аналогичны таковым у ProRoot MTA и «Триоксидент». Частично это совпадает с показаниями для применения Biodentine. Однако, по консистенции до и после отверждения «Триоксидент» и «Рутсил» имеют такую же консистенцию как и МТА, поэтому для пломбирования полостей их нельзя применять.

Бразильский МТА Fillapex (Angelus Indústria de Produtos Odontológicos S/A) – безусловно, достойный внимания принципиально новый материал. В его состав входят: салицилатная смола, растворимая смола, натуральная смола, триоксид висмута, кварц (наночастицы), MTA, пигменты. Материал специально разработан для использования в эндодонтической практике для постоянного пломбирования корневых каналов постоянных зубов в комбинации с гуттаперчей или серебряными штифтами. Он стимулирует образование твердых тканей в области апикального отверстия и в зонах перфорации.

МТА Fillapex не окрашивает ткани зуба, не влияет на полимеризацию композитов. Видимо для этого в инструкции написано, что он не содержит эвгенол. Однако, важно отметить, что и данный материал не может считаться аналогом Biodentine. Во-первых, потому что МТА Fillapex – это силер. Biodentine может применяться в качестве силера, если канал узкий и места для применения и материала для закрытия перфорации и для силера просто нет, но это не самое главное показание к его применению. Во-вторых, МТА Fillapex не рекомендовано использовать для сохранения жизнеспособности пульпы и/или для пломбирования полости коронки зуба или ее части. В-третьих, в состав МТА Fillapex входят смолы, так что можно предположить, что эти материалы относятся к разным группам. Объединяет их только присутствие МТА. Еще один важный момент – рабочее время – 30 мин, время полимеризации – минимум 120 мин.

Несмотря на то, что по составу материалы практически идентичны, прослеживаются явные различия в физико-технических свойствах. Научные исследования показывают, что через 28 дней после полного отверждения МТА Fillapex имеет прочность на сжатие 44,2 МПа. Эти показатели ниже, чем у обычных цементов, но вполне приемлемы, учитывая тот факт, что области применения материала не подвергаются прямой окклюзионной нагрузке.

Предел прочности при сжатии через 28 суток у ProRoot MTA составляет 65 МПа, в то время как у «Триоксидент» всего лишь 35 МПа. «Рутсил» занимает промежу точное  положение 64 МПа. Рабочее время у ProRoot MTA и «Рутсил» – 6 и 7 мин соответствено, у «Триоксидент» оно составляет не менее 10 мин, его производители добились этого благодаря введению в состав пластификаторов.

Через месяц после отверждения предел прочности Biodentine достигает 304 MПa, прочность на сжатие MTA-Angelus достигает 90 MПa , что все-таки значительно ниже, чем показатель Biodentine.

ProRoot MTA и «Рутсил» отверждаются в течение 4 ч. рН материалов находится в щелочном спектре, при этом он повышается в процессе взаимодействия порошка с водой и образования гидроокиси кальция: ProRoot MTA – 10,2–12,5, «Триоксидент» – 8,5–9,0, «Рутсил» – 10,0–12,5.

Материал AUREOSEAL M.T.A. (OGNA) является сложносоставным цементом на основе МТА с добавлением реологических модификаторов, которые изменяют и улучшают основные характеристики портландцемента (основная составляющая МТА). Он состоит из гидрофильных микрочастиц, содержащих модифицированные минеральные оксиды, гидрофильность которых позволяет достичь эффективного затвердевания даже во влажной среде, в присутствии крови и других органических жидкостей. Его высокощелочной pH, который проявляется в момент затвердевания, ограничивает рост бактерий, а высокая биосовместимость материала ускоряет процесс заживления.

Состав материала:

Портланд цемент (77 %).
Оксид висмута (4 %).
Вспомогательные элементы (19 %) – пластификаторы, рентгеноконтрастные вещества, регуляторы затвердевания.

Этот материал отличает повышенная плотность по сравнению с опять же упомянутыми, высокое механическое сопротивление, низкая пористость. Однако, показания к применению такие же, как у всех вышеупомянутых цементов на основе МТА. Всех, кроме Biodentine.

Общеизвестно, что микроподтекание является главной и основной причиной повторного эндодонтического лечения. Исследования группы ученых (Butt и соавт.) из отделения консервативной стоматологии и эндодонтии стоматологического института Маулана Азад (Нью-Дели, Индия) выявили, что Biodentine значительно более прочен и устойчив микроподтеканию по сравнению с другими цементами, в состав которых входит МТА.



Таблица 1.  Характеристики материалов

ЭНДО – эндодонтическое лечение, ВП – временное пломбирование пастой, содержащей гидроокись кальция



ВЫВОДЫ

Biodentine – уникальный биосиликатный цемент на основе МТА с расширенными показаниями к применению. Главной задачей применения Biodentine является долговременное замещение поврежденного дентина коронки и корня зуба, а также устранение перфораций корня и дна пульповой камеры (рис. 1).

Рис. 1a.  На диагностической рентгенограмме отмечается перфорация дна полости зуба и очаг резорбции костной ткани



Рис. 1b.  После удаления реставрации видна перфорация дна полости зуба, закрытая амальгамой



Рис. 1c.  Удалена амальгама. Грануляционные ткани кровоточат и болезненны



Рис. 1d.  Полость заполнена Biodentine™ несколькими порциями без давления



Рис. 1e.  Рентгенограмма через один год



Биодентин значительно превышает по своим физическим характеристикам другие цементы на основе МТА и может применяться с лечебными целями (устранение перфораций, прямое покрытие пульпы для сохранения жизнеспособности), с профилактическими целями (непрямое покрытие пульпы при глубоком кариесе, сохранение целостности коронки при значительном ее разрушении при реставрации композитом или искусственной коронкой), а также для пломбирования молочных и постоянных зубов (рис. 2–4).

Рис. 2a.  На рентгенограмма зуба 14 отмечается поражение глубоких слоeв дентина, симптоматика и периапикальные изменения отсутствуют



Рис. 2b.  Удалены пораженные кариесом ткани, глубокая полость, без вскрытия полости зуба



Рис. 2c.  Biodentine™ использован для временной реставрации



Рис. 2d.  Прямая реставрация выполнена через 6 мес, вид в полости рта на осмотре через 2 года




Рис. 3a.  Полость после препарирования, отчетливо визуализируется обнаженная пульпа



Рис. 3b.  Biodentine™ использован для восстановления всего объема полости на 6 недель



Рис. 3c.  Biodentine™ частично оставлен в полости в качестве заменителя дентина



Рис. 3d.  Прямая реставрация. Представлено с разрешения Camilleri и соавт., 2014.



Рис. 3e.  На рентгенограмме через год отмечалось отсутствие патологических изменений





Рис. 4a.  Ятрогенное вскрытие полости зуба



Рис. 4b.  Biodentine™ использован для восстановления дентина



Рис. 4c.  Матрица и клин установлены для завершения реставрации



Рис. 4d.  Прямая реставрация адгезивно фиксирована к Biodentine через 12 мин после начала смешивания



Кроме того, гидрофильность Biodentine позволяет применять его для восстановления зуба при поддесневом разрушении (рис. 5).

Рис. 5a.  Cвищ в области зуба 11



Рис. 5b.  На диагностической рентгенограмме отмечается цервикальный дефект корня зуба 11



Рис. 5c.  Состояние после удаления грануляционной ткани



Рис. 5d.  Дефект устранен с помощью Biodentine™



Рис. 5e.  Клиническая картина через год



Рис. 5f.  Рентгенограмма через год



Плотность и пористость Biodentine такова, что позволяет применять его в качестве основы для последующих прямых или непрямых реставраций.

Как и все препараты на основе МТА, он оказывает влияние на образование третичного и заместительного дентина благодаря воздействию гидроксида кальция на одонтобласты, и повышению рН, что также обеспечивает обеззараживающий эффект. Рабочее время Biodentine составляет 10–12 мин, что позволяет перейти к следующему этапу лечения в это же посещение, например, завершить реставрацию коронки композитом.

Сегодня на российском рынке ни один из цементов на основе МТА не обеспечивает таких возможностей и считаться аналогом не может.

Будьте внимательны! Обещанный аналог может не оправдать ваших ожиданий. Просто потому, что это НЕ аналог.




ЛИТЕРАТУРА

1. Елькова Н.Л. и соавт. Новые возможности закрытия перфорации при эндодонтическом лечении. Эндодонтия today 2002;№3–4:38–40.
2. Fuss Z, Weiss E. I.,Shalhav М. Antibacterial activity of calcium hydroxide-containing endodontic sealers on Enterococcus faecalis in vitro. Int Endod J 1997;Nov;30(6):397–402.
3. Стоматология сегодня 2005;7:33.
4. Butt N, Talwar S, Chaudhry S, Nawal RR, Yadav S, Bali A. Comparison of physical and mechanical properties of mineral trioxide aggregate and Biodentine. Department of Conservative Dentistry and Endodontics, Maulana Azad Institute of Dental Sciences, MAMC Complex, Bahadur Shah Zafar Marg, New Delhi, India.

► 36