Рэндалл Коэн, DDS, консультант Центра биомиметической стоматологии Аллемана-Делипьери, стоматолог общей практики, Темпльский университет (Филадельфия, штат Пенсильвания, США).
ВВЕДЕНИЕ
Латеральная конденсация и вертикальное уплотнение гуттаперчи широко используются в эндодонтической практике в последние десятилетия. Необходимость уплотнения гуттаперчи исторически сложилась из-за того, что силеры сами по себе не позволяли добиться адекватного результата. Силеры были гидрофобными, нестабильными в объеме, не биосовместимыми, подвержены деградации и вызывали раздражение периодонта при выведении за верхушку корня. Как следствие, все современные методики – латеральная конденсация, вертикальное уплотнение, горячая гуттаперча на носителе – были разработаны для достижения минимального объема силера. Считалось общепринятым, что увеличение количества силера приводит к усадке, микроподтеканиям и неудачам, и все методики пломбирования корневых каналов были направлены на достижение минимальной толщины слоя силера.
В данной статье представлен обзор целей эндодонтического лечения и основных методов обтурации. Ее автор предлагает более простую методику пломбирования корневого канала с использованием одного гуттаперчевого штифта и нового материала на основе трикальций силиката, в котором отстутствуют недостатки традиционных силеров.
Цели эндодонтического лечения
Триада из биомеханического препарирования, антибактериальной обработки и полной обтурации лежит в основе эндодонтического лечения.1
Полость зуба и корневые каналы должны быть тщательно очищены от остатков органики и им должна быть придана правильная форма. Это достигается инструментальной и медикаментозной обработкой корневого канала, после которой корневой канал свободен от инфекции и готов к обтурации.
Хороший силер для пломбирования уничтожает все оставшиеся в системе корневых каналов бактерии, лишая их питания и создавая условия, делающие невозможным размножение. В дополнение к этому, материал для пломбирования корневых каналов должен обладать антимикробными свойствами, чтобы предотвратить дальнейший рост бактерий. Также важно обеспечить и коронковую и апикальную герметизацию, чтобы предотвратить проникновение бактерий и реинфицирование.
Для пломбирования корневых каналов сегодня общепринято использование гуттаперчи, как материала, обладающего необходимыми свойствами. Гуттаперча нерастворима, минимально воздействует на ткани, хорошо переносится организмом, стабильна в объеме и при необходимости может быть растворена с использованием растворителя.
Другой компонент, используемый для обтурации – это силер, дополняющий гуттаперчу.
Силер должен:
- Легко вводится в корневой канал.
- Запечатывать апекс и латеральные канальцы.
- Не давать усадки.
- Быть непроницаем для влаги.
- Обладать бактериостатическими свойствами.
- Быть рентгеноконтрастным.
- Не окрашивать ткани зуба.
- Не раздражать периапикальные ткани.
- Подлежать стерилизации.
- При необходимости легко удаляться из корневого канала.1
Современные методики обтурации корневых каналов
Есть несколько методик обтурации корневого канала, в каждой из которой применяется гуттаперча. Первая методика называется латеральная конденсация (рис. 1), под которую корневые каналы, как правило, обрабатываются по традиционной систем «step back».
Рис. 1. Латеральная конденсация
Мастер-штифт, покрытый силером, устанавливается на рабочую длину, и затем стоматолог, с помощью спредера, уплотняет дополнительные штифты до заполнения всего пространства между мастер-штифтом и стенкой корневого канала.
Другая методика пломбирования корневых каналов – вертикальное уплотнение (рис. 2), впервые предложенное Шилдером2 – заключается в установке мастер-штифта, покрытого гуттаперчей, на рабочую длину.
Рис. 2. Вертикальное уплотнение горячей гуттаперчи
Затем, разогретым докрасна плагерром, термопластифицируют и уплотняют гуттаперчу. Эта методика пломбирования позволяет создать гидравлическое давление, позволяющее заполнить латерали, и другие ответвления системы корневых каналов. Коронарные две трети мастер-штифта удаляются при выведении разогретого плагера, а в апикальной трети формируется «пробка», позволяющая контролируемо запломбировать корневой канал размягченной гуттаперчей. У этой методики множество преимуществ, но есть и недостатки, в сравнении с латеральной конденсацией. Одна из проблем это необходимость расширения устьевой части корневого канала, достаточного для введения горячего плагера в апикальную треть (не доходя 4 мм до верхушки корня).
Другие проблемы вертикальной компакции – это неоднородность, относительно большое количество силера в апикальной зоне, плохая адаптация к стенкам корневого канала, и выведение гуттаперчи за верхушку.3
Для долгосрочного выживания зуба критически важно максимально сохранить коронарный дентин. Это необходимо учитывать не только при создании минимально возможного эндодонтического доступа, но и при выборе методики реставрации. К сожалению, оба метода пломбирования корневого канала требуют препарирования корневого канала, которое приводит к удалению большого количества коронарного дентина и снижению прочности зуба.
Метод пломбирования корневого канала с использованием одного штифта
В последнее время стоматологи все чаще стали применять метод одного штифта4 (рис. 3), особенно большой конусности, соответствующей конусности корневых каналов после обработки никель-титановыми эндодонтическими инструментами (NiTi).
Рис. 3. Метод одного штифта
Такая методика не требует дополнительных штифтов, латеральной конденсации, или вертикального уплотнения горячей гуттаперчи. Другими словами, корневой канал пломбируют мастер-штифтом, соответствующему последнему использованному никель-титановому инструменту. Такое сочетание метода одного штифта и силера позволяет избежать ошибок, которые возможны при применении других методик пломбирования корневых каналов. Этот метод гораздо проще для стоматолога, требует меньше времени, что облегчает лечение для пациента, а также не приводит к давлению на стенки канала.
Обработка корневых каналов никель-титановыми инструментами
Использование роторных никель-титановых инструментов для обработки корневых каналов создает условия для более простого метода обтурации с использованием одного штифта (соответствующего размеру последнего использованного файла), плотно прилегающего к стенкам на всем протяжении корневого канала. Если дополнить эту методику биоактивным, биосовместимым, не дающим усадки силером, требования к успешному препарированию, дезинфекции, формированию и пломбированию возможно соблюсти без избыточного удаления дентина и получить высокий процент успешного лечения в долгосрочной перспективе.
Силер на основе трикальций силиката
Силер на основе трикальций силикатов BioRoot RCS (Septodont) обладает множеством преимуществ перед материалами предыдущих поколений. Благодаря его щелочной pH (обеспечивающей антибактериальное действие), выделению ионов кальция, достаточной рентгеноконтрастности и текучести BioRoot RCS превосходит все используемые сегодня материалы. BioRoot RCS стабильный в объеме, биосовместимый, гидрофильный, стимулирует регенерацию кости и обеспечивает достаточное сцепление с дентином в корневых каналах.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка 68 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль в области нижней челюсти слева. Со слов пациентки, она принимала антибиотик Аугментин, назначенный ей врачом-терапевтом. Рентгенограмма показала очаг деструкции костной ткани и был поставлен диагноз: периапикальный абсцесс зуба 35.
Корневой канал был обработан до размера 30.06. Ирригация проведена 5 % раствором гипохлорита натрия. Корневой канал промыли раствором анестетика (Septocaine, Septodont) и растворами ЭДТА и хлоргексидина. После повторной обработки анестетиком канал вновь промыли 5 % раствором гипохлорита натрия. Затем был припасован мастер-штифт размера 30.06 и приготовлен силер BioRoot RCS в соответствии с инструкцией производителя. Корневой канал высушили бумажными штифтами и с помощью мастер-штифта заполнили BioRoot RCS. После этого мастер-штифт извлекли из корневого канала, повторно покрыли силером и установили на рабочую длину. Мастер-штифт срезали на уровне устья разогретым плагером, излишки силера удалили шаровидным алмазным бором № 2 (рис. 4–7).
Рис. 4. Диагностическая рентгенограмма
Рис. 5. Корневой канал обработан, мастер-штифт припасован на рабочую длину
Рис. 6. Мастер-штифт покрытый BioRoot RCS (Septodont) в устье отрезан горячим плагером
Рис. 7. На контрольной рентгенограмме через один год отмечается полное заживление периапикального поражения
ОБСУЖДЕНИЕ
Для успеха эндодонтического лечения необходима тщательное инструментальное и медикаментозное очищение стенок корневых каналов, а также качественное пломбирование.
У силеров есть недостатки – усадка, деградация, раздражение окружающих тканей. Как следствие, традиционные методы пломбирования направлены на заполнение пространства корневых каналов гуттаперчей так, чтобы максимально сократить количество силера, что требует много времени, поэтому успех сильно зависит от квалификации врача, их применение утомительно и для стоматолога, и для пациента, и даже может стать причиной трещины корня из-за избыточного давления.
Новый метод заключается в использовании одного штифта в сочетании с силером на основе трикальций силиката, что позволяет преодолеть сложности, характерные для использования материалов предыдущих поколений. Новый силер на основе трикальций силиката обладает антимикробными и противовоспалительными свойствами, соединяется с дентином, остается стабильным в объеме, то есть наиболее полно отвечает требованиям к идеальному материалу для пломбирования корневых каналов. Соответственно, нет необходимости в приложении значительных усилий для продавливания силера, так как он заполняет все пустоты в корневом канале, благодаря своей гидрофильности, и предотвращает рост бактериальных колоний. Благодаря отсутствию усадки и деградации, отсутствует апикальное и коронарное микроподтекание. Также отсутствует опасность перелома корня зуба, так как мастер-штифт, используемый для пломбирования, вводится на рабочую длину без давления. Кроме того, нет необходимости ослаблять зуб, удаляя коронарный дентин для доступа плагера к верхушке.
ЛИТЕРАТУРА
- Cohen S, Hargreaves K. Pathways of the Pulp 9th ed. Mosby, St. Louis, MO, 2006.
- Schilder H. Filling root canals in three dimension, Dent Clin of North Amer 1967;723-44.
- Tasdemir T, Er K, Yildirim T, Buruk K, Çelik D, Cora S, et al. Comparison of the Sealing Ability of Three Different Techniques in Canals Shaped with Two Different Rotary Systems: a Bacterial Leakage Study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral R adiol Endod 2009 Sep;108(3):e129–34.
- Pereira CA, et. al. Single-Cone Obturation Technique: a literature review. RBSO Oct / Dec 9(4):442–7 2012.
Перейти на сайт эксклюзивного дистрибьютора компании Septodont в России
► 37
