Мастер-класс в эстетической стоматологии: клинический случай завершенной трещины зуба

Ирина Луцкая, д. м.н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)
Наталья Новак, д. м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Значительная часть пациентов обращаются в стоматологические клиники по поводу образования трещин зубов. Причинами, приводящими к образованию которых, являются острые и хронические травмы, несвоевременное или неправильное лечение зубов, бруксизм. В статье описан клинический случай восстановления зуба после перелома коронковой части.


Ключевые слова: эстетическая стоматология, парапульпарный и внутриканальный штифты.

Распространяющиеся по протяжению и направлению, они часто скрываются или маскируются возрастными изменениями, предшествующим пломбированием, зубными контактами. Трещины борозд и фиссур развиваются, соединяя поверхности или «слабые» места в процессе роста и развития. Трещины могут быть сегментированы или прерывисты, и нагрузка изменяет их длину или глубину.

Среди трещин, вовлекающих пульпу, выделяют два типа: симптоматические и бессимптомные. Симптоматические трещины характеризуются болью – от выраженной острой до слабой ноющей. Бессимптомный пульпит сложен для диагностики. В основном, предъявляются жалобы на дискомфорт. Эти осложнения диагностируются случайно при обзорных рентгенологических исследованиях.

Корневые трещины занимают область от шейки до верхушки зуба. Срединные изгибающиеся трещины появляются при трении и / или стискивании зубов, не ограничиваются областью шейки, они переходят на другие поверхности в направлении бугорков либо режущего края, либо – верхушки. Степень риска возникновения трещины повышается после эндодонтического лечения, в связи с возрастными изменениями, дефектами структур.


Косые неполные трещины могут начинаться как вертикальные, затем увеличиваются в длину или глубину, появляются вторичные отклоняющиеся трещины. Затем они углубляются и продолжаются в новом направлении. Трудно прогнозировать направление и развитие трещины, которое может превращать их в завершенные (полные).

Косые полные трещины являются результатом очень высоких и / или повторяющихся нагрузок. Трещины проходят в основном вдоль эмалевых призм или дентинных трубочек или параллельно им. Они могут отклоняться или переходить на другие участки. Сколотые сегменты зуба образуют тупой угол с поверхностью, что характерно для зубов всех групп.


Вертикальные полные трещины растут в длину и глубину под влиянием повторяющейся чрезмерной нагрузки. Они возможны в любом возрасте, и ранние проявления очень неопределенны. Вертикальные фрактуры, вовлекающие пульпу, имеют неблагоприятный прогноз.

Вертикально-горизонтальные или прямоугольные трещины (полные, завершенные) начинаются в вертикальном направлении и пересекаются с имеющимися горизонтальными трещинами, в ряде случаев последние начинаются от стенки или дна леченой кариозной полости в результате нарушения структуры зуба на участках, отграниченных трещинами. Когда они скалываются, пациент ощущает острый край зуба, возможно обнажение цементно-эмалевой границы с появлением гиперестезии. Обычно это случается в зубах, подвергающихся повторным воздействиям.


Вертикальные окклюзионные расслаивающие или скалывающие зуб трещины встречаются на окклюзионной поверхности молодых людей как следствие сильного сжатия или скрежетания зубов (бруксизм). Частый симптом при этом – чувствительность при жевании или от сладкого. Зонд не задерживается в трещинах, движение его в мезиодистальном или вестибулярно-лингвальном направлении вдоль развивающейся борозды может вызывать боль.


Причиной зигзагообразных трещин служит быстрая и высокая нагрузка – удар. Представляют сложную фрактуру, возникающую чаще как результат травмы режущей части зуба либо развития «остановившихся» или «изгибающихся» трещин. Сниженная влажность зуба (депульпированные, с большими реставрациями) повышает риск трещин. Сколам способствуют также различные нарушения прикуса.

Горизонтальные трещины – результат низких повторяющихся нагрузок двух типов: резкие, краткие или длительные. Чаще встречаются в резцах, подвергающихся хроническому травмированию, а также на язычной поверхности моляров под влиянием высокой окклюзионной нагрузки. Трещины обнаруживаются на поверхности реставрированных или интактных зубов,подвергающихся неравномерной нагрузке.


Комбинированные (сочетанные) трещины встречаются в зубах, имеющих факторы риска: нарушения прикуса, сложные реставрации, пломбы на ½ и более части коронки зуба, понижение влажности зуба (девитализация, эндодонтия, возрастные изменения)

Знание классификации позволяет правильно выбрать методы диагностики и лечения трещин.

Одни из них требуют немедленного сбалансирования или снятия нагрузки между антагонистами с сохранением оптимальной биологии пульпы. Трещины ,которые растут в глубину и в длину, могут быть пролечены в живых зубах путем препарирования и реставрации. Некоторые трещины требуют полного покрытия коронки. Практические рекомендации могут выглядеть следующим образом:
• Проводится профилактика появления и развития трещин посредством устранения факторов риска с последующим контролем.
• Производится временное пломбирование с последующей заменой пломбы на постоянную.
• Выполняется пломбирование дефекта.
• Осуществляется протезирование.


Некоторые трещины имеют весьма неблагоприятный прогноз лечения и результата, а по сему зуб подлежит удалению. Трещины эмали и дентина нередко становятся завершенными, приводя к перелому зуба. В клинике отмечаются случаи перехода одного патологического поражения в другой.
 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ


Пациент 38 лет обратился с жалобами на подвижность верхнего центрального резца слева, которая появилась несколько дней назад после накусывания твердой пищи. Из анамнеза известно, что зуб был лечен 3 года назад, депульпирован и весь этот период не беспокоил.

При опросе выяснили общеесамочувствие пациента, состояние других органов и систем, наличие хронических соматических заболеваний, аллергоанамнез, прием лекарственных средств, вредные факторы производственной среды, наследственные факторы, условия жизни, предпочтения и режим питания, гигиенические навыки в уходе за полостью рта, вредные привычки.


Осмотр включал в себя три части: внеротовую область головы и шеи, околоротовые и внутриротовые мягкие ткани, зубы и ткани пародонта. Обследование мягких тканей проводили в следующей последовательности: красная кайма губ, слизистая и переходная складка губ, углы рта, слизистая и переходная складка щек, десна и альвеолярный край, язык, дно полости рта, твердое и мягкое нёбо.

Зубные ряды и ткани пародонта осматривали с помощью стоматологического зеркала и зонда под искусственным освещением в стоматологическом кресле.


При изучении области поражения выявляется вертикальная трещина на мезиовестибулярной поверхности коронки зуба 21, переходящая на нёбную область (рис. 1). Зондирование трещины безболезненно, реакция на термические раздражители отсутствует. Вертикальная перкуссия вызывает болевую реакцию в области десны, окружающей зуб. Пальцевое исследование обнаруживает резкую подвижность коронки. Последняя легко отделяется по линии трещины, которая опускается ниже уровня десневого края на вестибулярном и дистальном участках (рис. 2).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация                   Рис. 2. Перелом коронки зуба 21

Рентгенологическое исследование показало качественное пломбирование корневого канала зуба 21 и отсутствие изменений в периапикальной области. В соответствии с результатами клинического обследования поставлен диагноз: трещина эмали (К 00.44), перелом зуба (S 02.5).
Пациент отказывается от ортопедического лечения. Принято решение изготовить упроченную адгезивную композитную реставрацию.


В процессе работы предполагается использовать комплекты основных и вспомогательных инструментов, а также пломбировочных материалов. Для препарирования твердых тканей предназначены алмазные и карбидные боры NTI. Парапульпарные и внутриканальные штифты способствуют улучшению адгезии композита. Фиксация реставрации усиливается посредством применения адгезивных волокон GrandTEC (VOCO).Моделирование искусственной коронки планируется осуществить фотоотверждаемым композитом Grandio (VOCO), который в наибольшей мере соответствует как механическим, так и оптическим свойствам переднего зуба взрослого пациента (рис. 3).

Рис. 3. Эталоны для определения оттенков композита Grandio (VOCO)


Поскольку методика работы со светополимерами имеет свои требования, соблюдается строгая последовательность выполнения этапов. Зубы, окружающие дефект, механически обрабатывают очищающей пастой Klint (VOCO). Затем осуществляют определение оттенков цвета на симметричном зубе с использованием эталонных цветов. Планирование реставрации включает в себя оценку размеров, формы, индивидуальных особенностей: признаков принадлежности стороне, вид режущего края, придесневого купола.

Определившись с эстетическими параметрами зуба, необходимо выполнить механическую подготовку твердых тканей, сошлифовав острые выступающие края. Данная манипуляция выполняется шаровидными борами (№ 801, диаметр 025 NTI). Расширение устья канала осуществляется специальным инструментом (W6196.204. 050) (рис. 4 и 5). Параллельно ходу основного канала создается ложе для парапульпарного штифта (рис. 6). С этой целью используется бор для формирования канала под штифт. Парапульпарный штифт вводится на нужную глубину и обламывается так, чтобы над уровнем дентина выступало 2 мм его длины (рис. 7). Поскольку пин фиксируется посред-ством своей резьбы, дополнительной обработки или использования адгезива не требуется.

Рис. 4. Эндодонтический инстру-мент                                       Рис. 5. Расширение устья канала

(W6196.204. 050 NTI)

Рис. 6. Формирование ложа для па-                           Рис. 7. В придесневую стенку зуба 21 установлен парапульпарный штифт
рапульпарного штифта

Внутрикорневой канал для укрепляющего штифта формируется специальным эндодонтическим набором (рис. 8). Стекловолоконный штифт вводится в корневой канал после кислотного протравливания твердых тканей (рис. 9).

Рис. 8. Набор инструментов и вну-                              Рис. 9. Кислотное травление гелем Vococid (VOCO)
триканальных штифтов
№ FP7700         


Кислотный гель смывается струей воды, поверхность просушивается потоком воздуха. Обработанные области покрываются тонким слоем адгезива, который сразу засвечивается. Фиксация штифта обеспечивается текучим материалом двойного отверждения.


Штифт погружается на глубину ⅔ канала и качественно фиксируется благодаря конусовидной форме, повторяющей объем подготовленного канала (рис. 10).

Рис. 10. Стекловолоконный штифт
в канале


Конструкция из двух штифтов (парапульпарного и внутрипульпрного) дополнительно усиливается стекловолокном (рис. 11). Непереплетенная структура последнего позволяет распределить его таким образом, чтобы получилась плоская основа для последующего моделирования зуба (рис. 12). Волокно GrandTEK не требует дополнительной обработки, поскольку пропитка выполнена в заводских условиях.

Рис. 11. Стекловолокно GrandTEK                              Рис. 12. «Основа» для формирования искусственной коронки

Воссоздание отсутствующего зуба осуществляется в соответствии с естественными структурами: опаковый композит занимает объем дентина, обеспечивая планируемые геометрической формы и признаками принадлежности стороне (рис. 13). Эмалевый оттенок используетсядля покрытия равномерны слоем опаковой основы (рис. 14 и 15). Прозрачный композит обеспечивает естественную прозрачность и блеск всей поверхности реставрации. Соблюдается правило послойного отверждения фотополимера. После окончательной полимеризации производится обработка готовой реставрации. Поверхностный слой удаляется одношаговым бором-финиром (№ H48LS-012-FG) (рис. 16). Вестибулярная область контурируется цилиндрическими алмазными борами уменьшающейся зернистости (№ 850L с красным и желтым кольцами, диаметром 016) (рис. 17). Готовая работа продемонстрирована на рис. 18.

Рис. 13. Формирование опаковой                              Рис. 14. Моделирование индивидуальных особенностей зуба
части реставрации

Рис. 15. Эмалевый слой на всей по-                         Рис. 16. Механическая обработка реставрации карбидным бором
верхности коронки

Рис. 17. Контурирование вестибу-                             Рис. 18. Общий вид завершенной реставрации
лярной поверхности


Завершающим этапом является покрытие фтористым лаком Bifluorid 12 (VOCO) сохранившихся участков зуба.
 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широкий ассортимент стоматологических средств и методов лечения может удовлетворить запросы большинства пациентов, обращающихся за специализированной помощью. Высокий уровень квалификации врача-стоматолога позволяет обеспечить оптимальный выбор инструментов, материалов и методов лечения с изготовлением реставрации, отвечающей современным требованиям прочности и эстетичности.


ЛИТЕРАТУРА
1. Арду С, Крейци И. Послойная методика нанесения композитов при восстановлении передних зубов//Квинтэссенция 2006;4:287–298.
2. Методы дифференцированного лечения трещин постоянных зубов: инструкция по применению № 025–0313: утв. МЗ Республики Беларусь 12.06.2013 / И. К. Луцкая, Н. В. Новак.– Минск, 2013.– 8 с.
3. Новак Н. В. Трещины зубов: виды, причины, диагностика/Стоматологический журнал 2013;3:144–148.
4. Луцкая И. К. Восстановление фронтального отдела зубной дуги адгезивной конструкцией. Современная стоматология 2014;2:50–53.
5. Луцкая И.К, Новак И. К. Современные фотополимеры в технике восстановительной стоматологии/Современная стоматология
2009;2:18–22
 

Dental Times № 26 (февраль 2016)