Афина Бакополу, кафедра несъемного протезирования и протезирования с опорой на имплантаты стоматологического факультета университета Аристотеля в Салониках (Греция) и Имад Эбот, Марсельский университет (Франция).

ВВЕДЕНИЕ

Сохранение жизнеспособности пульпы в случаях глубокого кариеса – один из наиболее значимых факторов, определяющих прогноз для зубов, служащих опорой ортопедических конструкций. Ранее опубликованные исследования показали, что потеря жизнеспособности пульпы – важнейшее биологическое осложнение, приводящее к неудаче ортопедического лечения.¹ В то же время, использование эндодонтически леченных зубов в качестве опоры зубных протезов приводит к значительному росту числа механических (перелом зуба) или биологических (периодонтит) осложнений, ставящих под угрозу долгосрочный прогноз ортопедической реабилитации.²

Современный способ восстановления витальных зубов для использования в качестве опоры ортопедической конструкции после иссечения пораженных кариесом тканей включает прямое или непрямое покрытие пульпы материалами, содержащими гидроксид кальция, с последующим восстановлением формы зуба стеклоиономерным цементом, композитом или амальгамой.3 В идеале, материал для реставрации опорных зубов должен защищать ткани пульпы, обеспечивая их лечение и восстановление, и в то же время обладать механическими свойствами, необходимыми для выдерживания нагрузки, особенно в ортопедических конструкциях большой протяженности. Основные показатели, используемые для определения правильности выбора материала – это отсутствие боли и/или рентгенологических признаков периодонтита. Тест на чувствительность пульпы или определение наличия дентинных мостиков на рентгенограмме невозможны, если зуб восстановлен искусственной коронкой.

С одной стороны, применение гидрокида кальция считается «золотым стандартом» при прямом или непрямом покрытии пульпы при глубоком кариесе зубов, однако, у него есть ряд недостатков, а именно: плохая адгезия к дентину, низкая механическая прочность и химическая нестабильность. Последний считается основной причиной осложнений, обычно наступающих в первые два года после лечения.⁴ Стеклоиономерные цементы, с другой стороны, отличаются механической и химической стабильностью, химической адгезией к дентину и вполне приемлемой биосовместимостью, которые рассматриваются как существенные преимущества. Но им не хватает совершенно необходимого свойства стимуляции образования третичного дентина, которого можно было ожидать.⁵ И наконец композиты обладают спорной биосовместимостью. Некоторые исследования показали, что воспаление в пульпе, ведущее к необратимым изменениям могут быть следствием применения композитов для прямого или непрямого покрытия пульпы, даже в сочетании с гидроокисью кальция.^6,7

В 2010 году на стоматологический рынок вышел трикальций силикатный цемент Biodentine (Septodont). Клинические и экспериментальные данные уже продемонстрировали успешные результаты применения Biodentine для прямого и непрямого покрытия пульпы, так же как и применения в эндодонтии. Отмечались основные свойства этого материала – прочное сцепление с дентином, биоактивность, обеспечивающая образование третичного дентина, антибактериальный эффект и улучшенная механические свойства, аналогичные натуральному дентину.^8–12 Однако данных о возможности применения биоактивного цемента для восстановления опорных зубов в ортопедической конструкции крайне недостаточно.

В данной статье представлено два клинических случая успешного применения Biodentine для лечения глубокого кариеса зубов, восстановленных искусственными коронками. Сбор данных, касающийся клинических особенностей применения этого материала в таких случаях, позволит более широко использовать его для лечения опорных зубов съемных и несъемных зубных протезов большой протяженности, а также доказывает, что Biodentine, как биоактивный цемент для восстановления зубов, имеет ряд существенных преимуществ перед другими материалами, применяемыми для сохранения жизнеспособности пульпы опорных зубов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Пациентка 36 лет, с ревматоидным артритом в анамнезе, обратилась к лечащему стоматологу общей практики для планового осмотра. Ранее у пациентки ранее часто отмечались рецидивы кариеса под реставрациями, которые оставались бессимптомными пока поражение не доходило до пульпы. Исходя из этого, профессиональная гигиена проводилась очень внимательно, проведенное дополнительно рентгенологическое исследование выявило вторичный кариес надистальной поверхности покрытого искусственной коронкой зуба 16 (рис. 1 и 2).

Рис. 1

Рис. 2

Пациентка была проинформирована о необходимости снятия коронки для лечения кариеса и, возможно, эндонтического лечения, с последующим изготовлением новой коронки. После получения согласия от пациентки под местной анестезией искусственная коронка была удалена, а пораженный дентин полностью иссечен. На дистальной поверхности опорного зуба 16 пульпа просвечивала через тонкий слой дентина, на медиальной поверхности оказалась менее глубокая кариозная полость (рис. 3 и 4).

Рис. 3

Рис. 4

Biodentine был выбран в качестве материала для восстановления обеих полостей (рис. 5).

Рис. 5

К одноразовой капсуле с порошком (трикальция силикат и оксид циркония) добавили 5 капель жидкости (хлорид кальция и дистиллированная вода) из одноразового контейнера и смешали в течение 30 с в автоматическом смесителе. Решение использовать Biodentine было основано на анализе предыдущих клинических случаев этой пациентки, когда глубокий кариес приводил к воспалению и некрозу пульпы. Biodentine был оставлен в полости на 6 недель, чтобы убедиться в сохранении жизнеспособности пульпы (рис. 6 и 7).

Рис. 6

Рис. 7

На этот период зуб был восстановлен временной коронкой (рис. 8).

Рис. 8

Спустя 6 недель пациентка отметила отсутствие симптомов, холодовой тест был положительный, перкуссия отрицательная. Продолжение лечения заключалось в изготовлении новой металлокерамической коронки (рис. 9).

Рис. 9

Для восстановления опорного зуба материалом выбора оставался Biodentine. Коронка была зафиксирована с помощью стеклоиономерного цемента (Fuji I, GC). На повторных осмотрах через 6 мес и через один год симптоматика воспаления отсутствовала. Рентгенологический контроль показал отсутствие признаков периодонтита или рецидивов кариеса (рис. 10 и 11).

Рис. 10

Рис. 11

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Пациентка 42 лет, с не отягощенным анамнезом, обратилась с жалобами на боли в области зубов верхней челюсти слева, как от холодного и горячего, так и самопроизвольные. Диагностическое обследование и рентгенографическое исследование выявили рецидив кариеса под амальгамными реставрациями у зуба 26 на дистальной поверхности, у зуба 27 – на медиальной (рис. 12 и 13).

Рис. 12

Рис. 13

Оба зуба показали положительную реакцию на температурные тесты, несмотря на довольно высокий порог, по сравнению с нормой. Перкуссия была отрицательна у обоих зубов. Пациентка была проинформирована о необходимости иссечения пораженных кариесом тканей и повторной реставрации или восстановления искусственными коронками. После получения согласия от пациентки подместной анестезией амальгамные реставрации были удалены, пораженный кариесом дентин полностью иссечен, в результате чего возникли обширные глубокие кариозные полости (рис. 14 и 15).

Рис. 14

Рис. 15

Biodentine был выбран временным пломбировочным материалом для заполнения всей полости на обоих зубах (рис. 16).

Рис. 16

Материал был оставлен на 6 недель, чтобы убедиться в отсутствии чувствительности и сохранении жизнеспособности пульпы. В течении этого периода у пациентки полностью отсутствовали симптомы. Через 6 недель тест на жизнеспособность пульпы был положительный, а перкуссия отрицательная. В зубе 27 Biodentine был частично удален и оставлен в качестве подкладки под реставрацию, а зуб 26 был препарирован под искусственную коронку из-за значительной потери твердых тканей зуба. При этом Biodentine оставлен в качестве материала, замещающего дентин культи зуба (рис. 17).

Рис. 17

В последующем зуб 27 был восстановлен композитом по стандартному протоколу (протравливание ортофосфорной кислотой, нанесение однокомпонентного адгезива, рис. 18), а зуб 26 восстановлен металлокерамической коронкой, зафиксированной на стеклоиономерный цемент (рис. 19 и 20).

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

На повторных осмотрах через 6 мес и через один год симптоматика воспаления отсутствовала у обоих зубов. Рентгенографический контроль показал отсутствие признаков периодонтита (рис. 21 и 22).

Рис. 21 a

Рис. 21b

Рис. 22a

Рис. 22b

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования показали, что усиленные стеклоиономерные цементы и композитные материалы показывают приемлемые клинические результаты при восстановлении как живых, так и депульпированных зубов, служащих опорой ортопедических конструкций.^13,14 Однако наиболее значимая особенность, отличающая материалы, используемые для восстановления витальных зубов – это скорость образования дентинного мостика, которая непосредственно влияет на долговременный прогноз сохранения жизнеспособности пульпы, так же как механические свойства материалов обеспечивают стойкость к переломам опорных зубов.¹⁶ Хотя гидроксид кальция способствует образованию дентинного мостика, образующийся дентин имеет довольно пористую структуру, что способствует инфицированию и некрозу пульпы.¹⁷ Biodentine, благодаря химической реакции двух своих основных компонентов (трикальций силикат и дикальций силикат) так же действует за счет выделения гидроксида кальция. Однако, дентинный мостик при лечении Biodentine более однородный, чем при использовании материалов на основе гидроокиси кальция.^18,19 Формирование минерализованных тканей под материалом Biodentine сопровождается появлением маркеров одонтобластов,²⁰ и вероятно запускается трансформирующим фактором роста (TGF-b1), высвобождаемым клетками пульпы. Этот фактор привлекает стволовые клетки пульпы к месту применения Biodentine, где он индуцирует их дифференциацию в одонтобласты, выделяющие восстановительный дентин.²¹

Biodentine также предоставляет улучшенные возможности герметизации и механические свойства, очень схожие с дентином (модуль эластичности 22 ГПа, прочность на сжатие 220 МПа и микротвердость 60 VHN).¹¹ Некоторые механические свойства Biodentine (прочность на сжатие, прочность адгезивной связи на сдвиг) не меняются при применении необходимых для реставрации процедур, например, использовании ортофосфорной кислоты, что является другим существенным преимуществом материала.^22,23 Это показывает, что этот материал может использоваться совместно с композитами при прямых реставрациях, или совместно с усиленными композитом цементами, используемыми для фиксации непрямых реставраций. Более того, способность материала создавать прочное соединение с дентином крайне необходимо, для восстановления опорных зубов, чтобы обеспечить сохранение целостности опорного зуба и снизить риск несостоятельности коронки или мостовидного протеза. Хотя материалу достаточно шести недель, для того, чтобы проявилось его биоактивное действие, позволяя затем провести прямую или непрямую реставрацию, в спорных случаях Biodentine может служить основным пломбировочным материалом на срок до 6 мес. В этопериод материал сохраняет приемлемые анатомическую форму, краевое прилегание и интерпроксимальные контакты.⁸ Это крайне важно, для оценки возможности выбора стратегии сохранения жизнеспособности зубов, служащих опорой для ортопедических конструкций, в том числе и протяженных. В целом, эти свойства выглядят очень многообещающе для использования Biodentine как универсального материала для восстановления витальных опорных зубов.

ВЫВОДЫ

Внесение Biodentine на 6 недель – эффективный метод поддержания жизнеспособности зубов, служащих опорой ортопедической конструкции, после иссечения глубокого кариеса. Это уникальное сочетание механических, биологических и мануальных свойств, крайне желательных для заменителя дентина в реставрационной и ортопедической стоматологии. Клинические исследования дадут возможность обосновать применение Biodentine в качестве материала выбора для восстановления опорных зубов, особенно служащих конечными опорами протяженных ортопедических конструкций, подвергающимся высоким жевательным нагрузкам.

ЛИТЕРАТУРА

Anagnostou F., Ouhayoun JP. Valeur biologique et nouvelle orientation dans l’utilisation des matériaux de substitution osseuse. J parodontologie et implantologie orale 2000;19:317–243.
Baehni PC, Guggenheim B. (1999). Potential of diagnostic microbiology for treatment and prognosis of dental caries and periodontal diseases. Crit Rev Oral Biol Med 1996;7(3):259–277.
Barsotti O, Bonnaure-Mallet M, Charin H, Cuisinier F, Morrier JJ, Roger Leroy V. Tests biologiques en odontologie. Dossiers ADF edit Sagim-Canale 6-60-2007.
Bouziane D. Conférence épidémiologie analytique et prise en charge des parodontites juvéniles.Symposium sur les parodontites agressives de l’enfant et du jeune adulte. Société Française de parodontologie et Académie internationale de parodontologie - Marrakech 01 Juin 2001.
Chardin H, Barsotti O, Bonnaure-Mallet M. Microbiologie en Odonto Stomatologie Edit Maloine 2006.
Charon JA, Sandelé P, Joachim F. Conséquences pratiques des nouveaux moyens de diagnostic en parodontie Inf. Dent. M. 5 1993(12);873–883.
Gibert P, Tramini P, Bousquat PH, Marsal P. Produits antibactériens d’usage local en parodontie AOS № 212: Décembre 2000;455–465.
Haffajee AD, Teles RP, Socransky SS. The effect of periodontal therapy on the composition of the subgingivalmicrobiota. J. Periodontol 2000 2006;42:219–258.
M. Labanca and Coll. Biomaterials for bone regeneration in oral surgery: A multicenter study to evaluate the clinical application of “R.T.R.” Case studies Collection №7: Mars 2014;4–11.
OH. Arribasplata Loconi. Bone regeneration with ß-tricalcium phosphate (R.T.R.) in postextraction sockets. Case studies Collection №7: Mars 2014;12–20.
Mattout P, Mattout C. Les thérapeutiques parodontales et implantaires Quintessence Inter 2003.
Micheau C, Kerner S, Jakmakjian S. Intérêt du phosphate tricalcique ß en parodontologie et implantologie. Le Chirurgien Dentiste de France: 2007;1308:31–38.
Princ G, Bert M, Szabo C. Utilisation de substitut osseux ß-phosphate tricalcique. Etude préliminaire. CDF 2001;1055:29–34.
Princ G, Bert M, Ifi JC. Utilisation du substitut osseux ß-phosphat tricalcique (ß-TCP résultats a 3 ans) Le Chirurgien dentiste de France Mars 2006;1250/1251/23–30.
Sixou M, Duff aut D, Lodter JP. Distribution and prevalence of Haemoph i lus actinomycetemcomitans in the oral cavity. J. BiolBuccal 1991;19:221–228.
Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology of destructive periodontal diseases: current concepts. J. Periodontol 1992;63:322–331.
Tenne Baume H. Les matériaux de substitutions osseuses. Dossier ADF - Edit SAGIM CANALE: 2005:5–49.
Van Winkelhoff AJ. et Winkel EG. Microbiological diagnostics in periodontics: biological significance and clinical validity Periodontology 2000 2005;Vol.39:40–52.

► 31

BIODENTINE: перспективный биоактивный материал для долгосрочного сохранения жизнеспособности пульпы зубов, восстановленных искусственными коронками