Формирование дентинного мостика

Результаты клинического применения материала Biodentine

 

Анжело Итри, DDS, научный руководитель исследований в области дентальных имплантатов, стоматологических материалов и зубного протезирования факультета биоинженерии университета Генуи, стоматолог общей практики (Италия).

 

Лечение с сохранением живой пульпы (Vital Pulp Therapy, ВТП) – биологически обоснованный и консервативный способ лечения, позволяющий сохранить витальность и функцию всей пульпы или ее корневой части в постоянных зубах. В эту группу консервативных методов лечения входят прямое и непрямое покрытие пульпы, частичная и полная пульпотомия.Основная биологическая цель при применении любого из этих методов заключается в формировании дентинного мостика.

Дентинный мостик – это реактивная новая ткань, которая защищает пульпу от физических раздражителей (тепло, холод, перкуссия), образуется как реакция на раздражение пульпы и представляет собой высоко кальцифицированный дентин. Впервые такая ткань была описана при аппликации гидроксида кальция на вскрытую пульпу. Благодаря высокому pH (12,5) гидроксид кальция вызывает асептический некроз поверхности пульпы, убирая до 1,5 мм инфицированных тканей. Это приводит к нейтрализации токсинов в глубоких слоях пульпы. Клинически дентинный мостик определяется на рентгенограмме как уменьшение размера пульпарной камеры через 3–6 мес после проведенной витальной терапии пульпы (ВТП).

Цель данной статьи заключается в демонстрации успешного клинического применения материала Biodentine (Septodont). В представленном случае после полного удаления материала отмечалось формирование полноценного дентинного мостика.
 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ


Пациентка 29 лет, без сопутствующих патологий, обратилась по поводу кариеса на мезиальной поверхности зуба 21 (рис. 1). Жалобы на самопроизвольные боли у отсутствовали. Лечащий стоматолог за четыре месяца дважды проводил консервативное лечение с помощью прямой реставрации, но не смог добиться адекватной адгезии. После клинического анализа рентгенограмм, холодовых тестов, ЭОД и перкуссии был диагностирован кариозный процесс, распространившийся вплотную к рогу пульпы (рис. 2–3).

    
Рис. 1


Рис. 2
 


Рис. 3


После получения согласия от пациентки была проведена инфильтрационная анестезия 4 % артикаином с адреналином 1:200 000 (Septanest, Septodont). Пораженный кариесом дентин был полностью удален, что привело к обнажению пульпы (рис. 4–7).

    
Рис. 4 и 5                                


Рис. 6 и 7

 

Была проведена частичная пульпотомия с помощью наконечника на малых оборотах и пульпа была покрыта материалом Biodentine (рис. 8). Поверх Biodentine для увеличения прочности нанесен тонкий слой светоотверждаемого полимерного лака (GC) (рис. 9). Холодовой тест, перкуторный тест и ЭОД проводились через 7, 14, 30, 60, 90, 180 и 360 дней (табл. 1).

  
Рис. 8 и 9       


Таблица 1

 

  

Через 360 дней был проведен второй этап реставрации (рис. 10). После получения согласия от пациентки была проведена инфильтрационная анестезия 4 % артикаином с адреналином 1:200 000 (Septanest, Septodont). В данном случае Biodentine был удален полностью исключительно для оценки формирования дентинного мостика (рис. 11).

  
Рис. 10 и 11


Для достижения клинического успеха полного удаления Biodentine не требуется.
Затем была выполнена прямая реставрация зубов 21 и 11 (рис. 12a–c). Признаки поражения периапикальных тканей отсутствовали (рис. 13), все клинические тесты были в норме (см. табл. 1).

           
Рис. 12                   

   


Рис. 12a-c   


Рис. 13


ОБСУЖДЕНИЕ

В клинической практике успех ВТП связан с отсутствием спонтанной боли. Dausch и соавт.3 продемонстрировали, что клинический успех ампу тации пульпы с нанесением гидроксида кальция достигается в 98 %, несмотря на то, что гистологически успех определялся лишь в 76 % случаев. Формирование дентинного мостика является важным рентгенологическим признаком успеха.

Исследования, посвященные формированию дентинного мостика, представлены во многих публикациях. Nowicka и соавт. подготовили 44 третьих моляра, не пораженных кариесом, у которых было проведено вскрытие пульпарной камеры. Исследование качества формирования дентинного мостика проводили с использованием четырех различных материалов. Было продемонстрировано, что дентинные мостики при применении МТА и Biodentine значительно превосходят по объему и плотности дентинные мостики, полученные при применении адгезивного протокола с однокомпонентным бондом.

Правильно оценить объем и качество формирования дентинного мостика возможно только с помощью КЛКТ, которую не всегда используют в клинической практике. Формирование дентинного мостика является следствием колликвационного некроза. Происходит формирование плотного слоя, защищающего оставшиеся ткани пульпы от физических и химических раздражителей. При проведении ВТП и выполнении реставрации промежуток между материалом для прямого покрытия и дентинным мостиком объясняется деструкцией поверхностных слоев пульпы. Частицы дентина, которые попадают в пульпу во время обработки полости, служат начальной точкой для минерализации или формирования дентикля. Ангиогенез необходим для восстановления пульпы, так как кровеносные сосуды играют ключевую роль в питании и снабжении кислородом, при выведении продуктов распада, метаболизме и гомеостазе пульпы, а также миграции стволовых клеток.

Правильный выбор материала для ВТП очень важен для создания условий для сохранения витальности клеток пульпы. В недавних исследованиях было продемонстрировано, что Биодентине обладает биосовместимостью и биоактивностью идентичной МТА, и следовательно он может использоваться для прямого и непрямого покрытия пульпы. Дентинный мостик полностью формируется за 90 дней. В моей клинической практике дентинный мостик четко определяется на рентгенограмме через 180–360 дней, и является одним из ключевых критериев успешности ВТП.

Matsuo и соавт. (1996) продемонстрировали, что дентинный мостик не всегда определяется рентгенологически и в своем исследовании не включили формирование дентинного мостика в критерии успешности сохранения витальности.

Гиперчувствительность после применения ВТП процедуры никогда не определялась в период 30–40 дней. Так как гиперчувствительность является показателем воспаления, это говорит о заживлении и регенерации пульпы.


ВЫВОДЫ

Успех ВТП в клинической практике зависит от многих факторов. Правильный выбор материала (в данном случае, Biodentine) помогает сохранить пульпу живой после прямого или непрямого покрытия пульпы.


Литература

  1. Akhlaghi N, Khademi A. Outcomes of vital pulp therapy in permanent teeth with different medicaments based on review of the literature. Dent Res J (Isfahan) 2015 Sepct;12(5):406–417.
  2. Ghoddusi J, Forghani M, Parisay I. New approaches in vital pulp therapy in permanent teeth. Iran Endod J 2014 Winter;9(1):15–22. Epub 2013 Dec 24.
  3. Daush H, Sauerwein E. The effect of calxyl on the pulp tissue. Deutshe Zahnarztliche zeitschrift. 1952 Dec.
  4. Nowicka A, Wilk G, Lipski M, Kołecki J, BuczkowskaRadlińska J. Tomographic Evaluation of Reparative Dentin Formation after Direct Pulp Capping with Ca(OH)2, MTA, Biodentine™, and Dentin Bonding System in Human Teeth. J Endod 2015 Aug;41(8):1234–1240. doi: 10.1016/j.joen.2015.03.017. Epub 2015 May 29.
  5. Franz FE, Holz J, Baume LJ. Ultrastructure (SEM) of dentine bridging in the human dental pulp. J Biol Buccale 1984 Sep;12(3):239–46.
  6. Mjör IA, Dahl E, Cox CF. Healing of pulp exposures: an ultrastructural study. J Oral Pathol Med 1991 Nov;20(10):496–501.
  7. Nakashima M, Akamine A. The application of tissue engineering to regeneration of pulp and dentin in endodontics. J Endod 2005 Oct;31(10):711–8.
  8. Poggio C, Ceci M, Dagna A, Beltrami R, Colombo M, Chiesa M. In vitro cytotoxicity evaluation of different pulp capping materials: a comparative study. Arh Hig Rada Toksikol 2015 Sep 1;66(3):181–8. doi: 10.1515/aiht-2015-66–2589.
  9. Hørsted P, El Attar K, Langeland K. Capping of monkey pulps with Dycal and a Ca-eugenol cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981 Nov;52(5):531–53.
  10. Goldberg M, Njeh A, Uzunoglu E. Is Pulp Inflammation a Prerequisite for Pulp Healing and Regeneration? Mediators Inflamm 2015;2015:347649. doi: 10.1155/2015/347649. Epub 2015 Oct 11.



► 32