Ретракция десны в клинической практике

Ракель Ланна Пассос, магистр медицинских наук, профессор Католического университета Бразилиа - UCB (Бразилия), член Американской академии детской стоматологии.



Во время стоматологического лечения часто приходится работать близко к десне. Чтобы обеспечить хороший доступ и контролировать влажность в этих областях, особенно во внутрибороздковой, может потребоваться ретракция десны. В идеале методика ретракции десны должна кратковременно оттягивать ткани максимально атравматичным способом, не вызывая необратимого повреждения мягких или твердых тканей и не создавая риска системных эффектов.^1–3 Поскольку это нежная ткань, существует потенциальный риск травмы мягких тканей, которая может вызвать кровотечение или даже изменение края десны, вызывающее рецессию, особенно в тех случаях, когда ткань уже воспалена. Факторы, связанные с долговечностью и эстетикой реставраций или зубного протеза тесно связаны с тканями пародонта, и иногда необходимо расширить краевую десну до внутрибороздковой области. Ретракция ткани позволяет: получить доступ к этим областям; изоляция для контроля влажности (десневая жидкость, слюна и кровь); достаточное боковое и вертикальное пространство между концом обработанной области и десневой тканью, чтобы можно было получить оттиск в конце обработки, а также в апикальной части зуба.^1,2,4



ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЫ⁵

• Доступ к пришеечной области на десневом или внутрибороздковом уровне, что обеспечивает лучшую визуализацию (рис. 1).
• Защита краев десны во время обработки полости на десневом или внутрибороздковом уровне.
• Контроль влажности/кровоточивости перед снятием оттиска/сканированием. 
• Регистрация границ борозды во время получения оттиска/сканирования для непрямых реставраций (рис. 2).
• Фиксация зубных протезов, позволяющая легко удалить излишки цемента.
• Применение десенсибилизаторов дентина (рис. 3).

Рис. 1.  Введение ретракционной нити для реставрации в пришеечной области. Изображение предоставлено доктором Igor Cardoso (Unitri и LCNC-Группа UFU), доктором Alexandre Machado (группа ESTES и LCNC-UFU) и доктором Paulo Vinicius Soares (группа FOUFU и LCNC-UFU)



Рис. 2.  Введение ретракционной нити до оттиска. Изображение предоставлено доктором Alexandre Machado (ESTES и группа LCNC-UFU) и доктором Бруно Рейсом (ESTES и группа LCNC-UFU)



Рис. 3.  Введение ретракционной нити для применения протокола десенсибилизации. Изображение предоставлено доктором Alexandre Machado, доктором Jorge Naufal (личный кабинет) и доктором Ana Laura Vilela (PPGO-UFU)



МЕТОДЫ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЫ

В 1951 году Thompson6 описал механический метод ретракции десны с помощью мокрой хлопчатобумажной нити. После этого нити пропитывали различными гемостатическими растворами.⁷ Ретракция десны может быть выполнена хирургическим, механическим, химическим методом или комбинацией этих методов.⁸ 

• Хирургический: этот метод может быть выполнен с помощью электрического скальпеля или мощных лазеров. Стоит отметить, что это микрохирургическое вмешательство, при выполнении которого крайне важно сохранение биологической ширины, чтобы избежать риска повреждения эпителия и послеоперационного воспаления.
• Механический: в механическом методе используются ретракционные нити для десны, которые действуют за счет упругого давления на десневой край, обеспечивая расстояние от борозды, не вызывая необратимого повреждения ткани при правильном выполнении. Несмотря на то, что это безопасная методика, она имеет ограничения в отношении кровотечения и контроля жидкости в бороздах.⁹
• Химический: для обеспечения гемостаза и контроля десневой жидкости в ретракционных нитях используются химические вещества: сосудосуживающие средства, такие как, например, адреналин, и кровоостанавливающие растворы на основе хлорида алюминия, сульфата калия, сульфата железа и хлорида алюминия, которые могут быть доступны в виде гелей или жидкостей.⁵ Адреналин можно использовать для пропитки нити или применять уже пропитанные нити. Из-за высокой васкуляризации десневой ткани системные эффекты его применения являются поводом для осторожности, особенно при наличии рваных ран в ткани.^10–12 Наблюдаемая реакция на адреналин характеризуется тахикардией, повышением артериального давления, нервозностью, тревогой, гипервентиляцией и послеоперационной депрессией. Стоит отметить, что Gupta и соавт.¹³ в ходе проведенного исследования не установили значимого различия в степени ретракции десны при использовании нитей с адреналином или без него. Гемостатические растворы активно применяются при ретракции десны, поскольку они имеют минимальные системные эффекты. Чаще всего используются сульфат железа и хлорид алюминия. Эти вещества не только способствуют гемостазу, но и вызывают ретракцию тканей за счет снижения эластичности коллагеновых фибрилл в тканях десны, окружающих зуб.¹⁴ Это помогает сохранить ретракцию десны даже после удаления нити. Другой характеристикой, наблюдаемой при его использовании, является уменьшение потока десневой жидкости, что улучшает видимость, облегчает снятие оттисков и контроль влажности при адгезивных процедурах. Они могут быть показаны даже при изъязвлении тканей, способствуя хорошему гемостазу и не вызывая реакции у пациентов с системными проблемами. Тем не менее, следует соблюдать осторожность, так как они могут оставлять остатки на зубах во время их удаления только водой¹⁵ и вызывать неблагоприятные эффекты, такие как раздражение, изменение цвета ткани, неприятный вкус и даже вызывать прилипание некоторых оттискных материалов:¹¹

1. Сульфат железа AstringedentTM и ViscoStatTM (Ultradent) представляет собой гемостатическое средство в концентрации 15,5–20 %, которое не следует превышать во избежание раздражения тканей, полное заживление которых занимает несколько дней. Недостатки его использования включают образование остатков на поверхности зуба, которые препятствуют получению оттиска и достижения необходимой прочности сцепления при адгезивных процедурах,¹⁶ а также способность изменять цвет дентина из-за высокого содержания железа, которое обычно исчезает через 24–48 ч.^17,18 Поэтому после использования данного препарата требуется обильная промывка воздушно-водным спреем перед получением оттиска, а в случае адгезивных процедур необходимо применять кислотное протравливание для очистки поверхности дентина и эмали перед бондингом, независимо от того, используется ли методика тотального протравливания или самопротравливания. Идеальное время ожидания внутри борозды составляет 5 мин. Его использование противопоказано при работе с силиконовым материалом, так как он может изменить реакцию его полимеризации из-за присутствия в его составе серы¹⁵ (рис. 4 и 5).
2. Хлорид алюминия ViscoStat Clear (Ultradent) доступен в концентрации 20–25 %. Baba и соавт.⁴ отмечали, что этот раствор наименее раздражает десневые ткани, но вызывает такое же неблагоприятное воздействие на прочность сцепления при адгезивных процедурах, как и сульфат железа. Это наиболее часто используемое средство в стоматологии. Его продолжительность воздействия в борозде должна быть от 5 до 10 мин.¹⁵ Одним из преимуществ наличия щеточки на конце наконечника является оптимизация контроля гемостаза на глубине (рис. 6 и 7). Сульфат алюминия считается самым безопасным кровоостанавливающим средством, так как не оказывает существенного системного действия. Однако он не получил широкого распространения, поскольку менее эффективен в контроле кровотечения и десневой жидкости,¹⁹ поэтому его применение по этому показанию ограничено.
3. Хлорид цинка и нитрат серебра вызывают гемостаз и осаждение белка, что приводит к коагуляции. Хлорид цинка доступен в концентрации 8–40 %, но, поскольку его использование связано с повреждением мягких тканей, в настоящий момент его не рекомендуют к применению.20

Рис. 4.  Astringedent (Ultradent) гемостатический раствор на основе 15,5 % сульфата железа



Рис. 5.  Гемостатический раствор на основе 20 % сульфата железа ViscoStat (Ultradent)



Рис. 6.  Гемостатический раствор ViscoStat Clear (Ultradent) на основе 25 % хлорида алюминия



Рис. 7.  Активное введение гемостатического раствора с помощью металлической насадки Dento-Infusor (Ultradent). Обратите внимание на глубину контроля гемостаза

 

• Хемо-механический: заключается в сочетании ретракционных нитей с гемостатическими и сосудосуживающими растворами. Kumbuloglu и соавт.²¹ доказали его эффективность, а также он признан одним из наиболее часто используемых методов ретракции десны.^22–25 Можно применять предварительно пропитанные нити или растворы для пропитки нитей. Другой возможностью в настоящее время являются пасты на основе хлорида алюминия, которые также позволяют выполнять механическую и химическую ретракцию десны.

СВОЙСТВА РЕТРАКЦИОННЫХ НИТЕЙ

Как правило, ретракционные нити для десен изготавливаются из хлопка – вязаного, плетенного или скрученного, – который может быть предварительно пропитанным или непропитанным.⁵ В зависимости от типа материала, входящие в их состав нити различаются по степени впитываемости. Ретракционные нити маркируются для различных клинических ситуаций и глубины борозды – доступные размеры: 000, 00, 0, 1, 2, 3 (от наименьшего до наибольшего диаметра). Стоит отметить, что среди производителей нет стандартизации диаметра ретракционных нитей. Интересно, что большинство нитей не пропитаны каким-либо химическим веществом, что позволяет клиницисту использовать нить так, как он считает нужным. Качество ретракции десны в большей степени зависит от качества и состава нити и методики введения, чем от используемого гемостатического вещества.¹⁴ Ожидаемые характеристики ретракционных нитей включают в себя:^8,19

• Биотолерантность, т. е. нетоксичность материала.
• Способность впитывать десневую жидкость, кровь или гемостатический раствор.
• Легкость введения и удаления в десневой борозде.
• Наличие разных диаметров.
• Контрастирующий с окружающими тканями цвет (зубы и десны).
• Не повреждают поддерживающие ткани.

Вязаные нити – это нити с переплетенными петлями. Этот тип дизайна упрощает форму нити, которая пассивно подгибается во время введения в борозду. Его конфигурация позволяет, чтобы при введении одной части другая не выходила из борозды. Этот тип нити имеет тенденцию к сжатию во время введения, поэтому для компенсации этого следует выбирать немного больший размер.¹⁷ Примером может служить Ultrapak^TM (Ultradent), который представляет собой ретракционную нить из 100 % хлопка, переплетенную в тысячи крошечных петель, образующих длинные переплетенные цепочки. Они доступны в размерах 000, 00, 0, 1, 2 и 3 и толщиной 0,889 мм, 1,041 мм, 1,143 мм, 1,245 мм, 1,422 мм и 1,6 мм соответственно рис. 8 и 9).

 

Рис. 9.  Доступные размеры нитей Ultrapak (Ultradent)


Рис. 10.  Переплетенные петли, составляющие вязаную нить UltrapakTM (Ultradent)

У плетеных нитей узкие волны или изгибы, поэтому их легко ввести в борозду без риска изнашивания, обладают хорошей впитывающей способностью, но склонны выходить из борозды при нажатии на один из ее концов.¹⁷ Скрученные нити имеют тенденцию раскручиваться при расположении в борозде. Они используются не так часто, как другие. Усилие для введения нити должно быть минимальным, чтобы избежать повреждения эпителия десневой борозды и соединительного эпителия и, десневых волокон,^26,27 особенно в случаях, когда пациент находится под анестезией.²⁸ Van der Velden²⁹ было показано, что силы, поддерживаемые эпителием, составляют до 1 Н•мм² и что волокна конъюнктивного прикрепления разрываются при 2,5 Н•мм². Поскольку методика введения ретракционной нити десны требует усилия около 2,5 Н•мм², это может объяснить причину того, почему при использовании этой методики часто возникают травмы. Повреждение, вызванное введением ретракционной нити, является обратимым и может привести к ретракции десны на 0,2 + 0,1 мм.³⁰

Продолжительность нахождения нити в борозде должно быть как можно короче, чтобы свести к минимуму потенциальное повреждение.³¹ Однако для эффективной ретракции требуется как минимум 1 мин. С другой стороны, если нить остается в десневой борозде дольше необходимого времени, это может привести к повреждению тканей пародонта и вызвать рецессию десны, что более актуально для нитей, пропитанных гемостатическими растворами, которые к тому же высыхают и прилипают к окружающим тканям.^7,32 Рекомендуемое время варьируется от 1 до 30 мин.^30–34



ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ РЕТРАКЦИОННЫХ НИТЕЙ

Несмотря на доступность инструментов, специально разработанных для упрощения введения ретракционных нитей в десневую борозду, многие стоматологи используют другие инструменты по своему выбору для выполнения данной процедуры. Однако инструмент, предназначенный для этой цели, должен иметь тонкий и закругленный кончик, позволяющий избежать разрыва или перфорации тканей. У него должно быть два рабочих конца с разными углами для облегчения введения в зависимости от области. Рабочие концы могут быть гладкими или зубчатыми в зависимости от предпочтений стоматолога. Зазубренные концы предотвращают выпадение нити во время его введения, хотя в некоторых случаях они способствуют изнашиванию нити при неосторожном использовании.⁵

Среди инструментов, обладающими данными характеристиками, – пакер Fischer Ultrapak (Ultradent), выпускаемый в двух размерах: малый и стандартный (рис. 10). Другие варианты представляют собой столь же деликатные инструменты с тонким закругленным кончиком. Стоит отметить, что для введения нити эту процедуру облегчает тонкий инструмент без зазубренных частей.⁴

Рис. 11.  Пакеры Fischer Ultrapak (Ultradent) для введения ретракционной нити





РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ РЕТРАКЦИОННЫХ НИТЕЙ

Перед выполнением любой процедуры вдоль десневого края важно проверить, нет ли кровоточивости, зубного камня или пародонтальных карманов. В идеале при зондировании не должно быть кровотечения или оно должно быть небольшим, поскольку кровоточивость свидетельствует о воспалении или повреждении тканей, что усложняет процедуру и снижает ее предсказуемость. Если поддерживающие ткани поражены, то до начала лечения необходимо провести пародонтальную терапию до их полного восстановления.^26,35 Наличие воспаления или отека тканей требуют особой осторожности при проведении манипуляций.⁸

Тем не менее, в некоторых случаях временная реставрация необходима для восстановления здоровья десен перед пародонтальными хирургическими вмешательствами или постоянными протезированием, и может быть показано удаление тканей, даже если они воспалились, что делает процедуру более сложной. Сложность обнажения десневого края еще больше увеличивается в зависимости от глубины борозды, растяжимости тканей десны, степени воспаления десны, уровня десневого края и наличия изъязвлений ткани.⁸ Еще одна сложная ситуация для введения ретракционных нитей – это случаи, когда полоса ороговевшей слизистой оболочки для формирования фиксированной десны небольшая или отсутствует, что делает ее введение еще более трудным, поскольку слизистая оболочка альвеолярного отростка является подвижной и с низким сопротивлением сжимающим усилиям. Стоит подчеркнуть, что получение хорошего оттиска напрямую связано с качеством здоровья десневой ткани, которое в свою очередь зависит от соблюдения биологической ширины от основания борозды до линии зуба, качества адаптации временных коронок и качества гигиены полости рта пациента.¹⁵ Систематический обзор, проведенный Nowakowska,³⁶ показал, что период заживления краевой десны при применении гемостатических растворов составляет 7–10 дней. Однако при повреждении десневой ткани во время обработки применение химических средств следует отложить до восстановления ткани, чтобы избежать потенциального цитотоксического действия на фибробласты.³⁷ В этих ситуациях средства, состоящие из сульфата железа, более цитотоксичны, затем в порядке убывания следуют хлорид алюминия и хлорид алюминия, и следует отметить, что, чем ниже рН средства, тем он более цитотоксичен.³⁷

Рекомендуемая глубина внутрибороздкового разреза составляет 0,5–1,0 мм.³⁸ При внутрибороздковой обработке такие процедуры, как манипуляции с десневой тканью, оттиск и временная реставрация, могут вызвать воспаление десны, что приводит к временному отеку десневой ткани. Гемостатическая паста также может вызвать легкое раздражение тканей с последующим воспалением в этой области.^39,40 Пациентам с более глубокими или скошенными линиями обработки и/или толстым фенотипом десны требуется большее усилие ретракции для обеспечения доступа, и в этих случаях показано использование методики двойной нити или комбинации нити и гемостатической пасты.³



ПОЭТАПНАЯ МЕТОДИКА УСТАНОВКИ РЕТРАКЦИОННОЙ НИТИ

1. Определение фенотипа десны: после подтверждения здорового состояния пародонта необходимо определить фенотип десны, чтобы определить поведение тканей во время ретракции, поскольку тонкие фенотипы с большей вероятностью будут неблагоприятно затронуты при установке во внутрибороздковую область. Стоит отметить, что биотип определяется толщиной десны и шириной ороговевшей ткани, а фенотип учитывает биотип, морфологию кости и размер зуба (таблица, рис. 11).⁴¹
2. Выбор ретракционной нити: после этого пациенту следует провести зондирование, чтобы определить, какой диаметр совместим с характеристиками десневой борозды. Нить должна обеспечивать ретракцию борозды минимум на 0,2 мм, чтобы оттискной материал не порвался при получении оттиска. Затем подбирается достаточная длина нити для рассматриваемой области. Важно подчеркнуть, что не всегда необходимо размещать нить полностью вокруг всего зуба, а можно использовать только там, где желательна ретракция десны. Помните, что вязаные нити сжимаются при введении, поэтому следует выбирать нить чуть
   длиннее борозды.
3. Изоляция рабочей области: контроль влажности важен при введении нити, и для этого изоляция может быть сделана с помощью ватных валиков. Клинический совет: чем суше область и нить, тем легче ввести ее в десневую борозду.
4. Введение ретракционной нити в борозду: с помощью тонкого шпателя с круглым концом или специального инструмента для введения ретракционной нити, такого как пакер Fischer's Ultrapak (Ultradent), вставьте нить в борозду с легким усилием, нажимая и делая деликатные скользящие движения. Введение нити легче начинать с проксимального отдела лица, поскольку десневая ткань в этих областях толще и богаче коллагеновыми фибриллами, что облегчает начало введения нити в этой области (рис. 12). Клинический совет: для достижения гемостаза и контроля десневой жидкости при использовании ViscoStat или ViscoStat Clear (Ultradent) втирайте наконечник DentoInfusor (Ultradent) в кровоточащие ткани по мере медленного нанесения раствора. Подождите рекомендованное время и смойте воздушно-водным спреем. Если кровотечение продолжается, повторите предыдущие шаги. Лучше и проще остановить кровотечение до введения нити, чем замачивать ее в растворе.
5. Удаление ретракционной нити: чтобы облегчить удаление нити, смочите ее водой, прежде чем тянуть. Это предотвращает прилегание нити к эпителию и возможное повреждение ткани³² (рис. 13).

Таблица. Фенотипы десны можно разделить на:
 

a



b



c

Рис. 11a-c.  Фенотип десны с тонкими зубчиками. Изображение предоставлено доктором Eduardo Sampaio и доктором Marcelo da Rocha (Zenith Educacao Continuada)



Рис. 12.  Введение ретракционной нити в борозду. Изображение предоставлено доктором Alexandre Machado (ESTES и группа LCNC-UFU) и доктором Bruno Reis (ESTES и группа LCNC-UFU)

Рис. 13.  Изображение предоставлено доктором Alexandre Machado (ESTES и группа LCNC-UFU), доктором Igor Cardoso (Unitri и группа LCNC-UFU) и доктором Paulo Vinicius Soares (FOUFU и группа LCNC-UFU)



НЕОБХОДИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕД НАЧАЛОМ АДГЕЗИВНЫХ ПРОЦЕДУР

Для восстановительных процедур ретракция обеспечивает доступ и визуализацию обработанных краев. Кроме того, она обеспечивает контроль влажности, чтобы обеспечить достаточную прочность сцепления при применении адгезивных систем.⁴² Влага может присутствовать в любой из этих форм: вода, слюна, десневая жидкость и кровь. В зависимости от типа выполняемой процедуры контроль влажности следует проводить по-разному. В случае адгезивной процедуры, если субстрат контактирует с водой, воздушной струи более чем достаточно, чтобы контролировать эту влажность, но если контакт происходит со слюной или десневой жидкостью, в зависимости от выбранной адгезивной системы, субстрат обрабатывается другим способом. Для адгезивной методики с протравливанием и ополаскиванием рекомендуется применять фосфорную кислоту в течение более короткого времени только для очистки и удаления гликопротеиновой пленки, образовавшейся на дентине. В случае методики самопротравливания рекомендуется активное повторное нанесение кислотного праймера для достижения лучших результатов.⁴³ Аналогичный способ применим и в случае загрязнения кровью, так как в первую очередь показана остановка кровотечения гемостатическими растворами, но, в зависимости от выбранной адгезивной системы, обработка субстрата будет осуществляться по-разному. Для методики протравливания с ополаскиванием показано повторное протравливание дентина фосфорной кислотой. В случае методики самопротравливания активное повторное нанесение кислотного праймера в течение удвоенного времени важно для достижения лучших результатов, но при данной методике можно наблюдать потерю прочности сцепления после загрязнения кровь.⁴⁴



МЕТОДИКА РЕТРАКЦИИ ДЕСНЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ОТТИСКА

В случае непрямых реставраций ретракция десневой борозды должна составлять не менее 0,2 мм, чтобы оттискный материал не рвался и не деформировался при удалении из борозды,³³ так как это не способствует достаточной латеральной ретракции десневой ткани.¹⁵ Среди стратегий ретракции десны: 

• Одиночная нить: в борозду вводится только одна нить. Показано в случае подготовки одиночного зуба на уровне десны или немного внутри десневой борозды. Нить должна быть удалена перед оттиском. Когда конец находится внутри бороздки, а ткань здорова, введения одной нити обычно достаточно, чтобы получить ретракцию краевой десны¹⁵ (рис. 14).
• Двойная нить: в борозду вводятся две нити. Показано в тех случаях, когда конец области обработки или десневая борозда слишком глубоки для достаточной ретракции. Сначала вводится нить меньшего диаметра, позволяющая сместить борозду, которая должна располагаться ниже края обработки. Затем вводится нить большего диаметра, обеспечивающая более широкое втягивание оттискного материала. Некоторые авторы рекомендуют использовать кровоостанавливающее средство в первой нити, чтобы вызвать гемостаз.^5,45 Чтобы получить оттиск, держите первую нить на месте и удалите вторую нить перед введением оттискного материала в область.⁴⁵ Этот метод следует использовать с большой осторожностью, чтобы не повредить ткани из-за чрезмерного механического давления, которое может быть вызвано введением обоих нитей. Поэтому выбор диаметра нити очень важен и должен осуществляться в соответствии с фенотипом ткани десны.¹⁵ Стоит помнить, что перед удалением нитей их необходимо предварительно увлажнить, чтобы они не прилипали к ткани десны и не вызывали кровотечения при удалении.⁴ После завершения процедуры важно проверить и тщательно промыть борозду, чтобы избежать удержания нити, инородных тел и химических веществ в области (рис. 15).

Рис. 14.  Методика ретракции десны одной нитью



Рис. 15.  Методика ретракции десны двойной нитью




АЛЬТЕРНАТИВЫ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЫ

Гемостатические пасты для ретракции десны были введены для уменьшения дискомфорта при проведении ретракции, и как отмечается в ряде публикаций, они менее травматичны для пациентов и более эффективны для врачей.^3,25,46–48 Однако о влиянии этих паст на возникновение рецессии десны информации крайне мало. При использовании данных материалов ретракция десны происходит за счет расширения пасты внутри борозды. Среди их преимуществ – более короткая продолжительность нанесения и повышенный комфорт для пациента вследствие малоинвазивной методики лечения, так как обработка тканей в данном случае более щадящая и не вызывает кровоточивости десен.^28,49,50

Доступные в настоящее время на рынке гемостатические пасты включают Expasyl Paste (Kerr^®), которая сочетает в себе гигроскопическое расширение каолина (80 % с гемостатической активностью 10 % хлорида алюминия).⁵¹ Другим вариантом является Magic Foam Cord (Coltene^®), который содержит поливинилсилоксан (PVS) в качестве расширяющей среды в сочетании с механическим расширением, обеспечиваемым CompreCaps. Существует также паста Traxodent Hemodent Paste (Premier Dental Company^®), которая представляет собой пасту с 15 % хлоридом алюминия, которая также используется с хлопковыми компрессионными покрытиями. И, наконец, паста Astringent Retraction Paste (3M^®), содержащая каолин с полидиметилсилоксаном и 15 % хлорид алюминия и выпускается в капсулах с тонкой и мягкой насадкой, позволяющей доставлять кровоостанавливающее средство в десневую борозду. Ограничение, которое было замечено, заключается в том, что хотя существует несколько марок паст для ретракции десны, их способ введения и расположения имеет сходство, так как они являются инъекционными, но различаются по химическому составу, что может повлиять на их эффективность и не позволяет провести сравнение. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оставить следов перед получением оттиска, поскольку хлорид алюминия может препятствовать схватыванию материалов на основе полиэфира.

В систематическом обзоре Huang и соавт.³ сообщалось, что методы с использованием нити и пасты эффективны для достижения ретракции десны. Пасты доказали свою эффективность в достижении сухой области, вызывая меньшее повреждение мягких тканей. Однако этот метод имеет меньшую возможность ретракции тканей десны по сравнению с методом с использованием ретракционных нитей. Было замечено, что пропитанные нити более эффективны при ретракции более толстых и/или более глубоких десневых фенотипов, в то время как пасты эффективны, когда потребность в ретракции меньше, например, в случаях тонких фенотипов, обработки на уровне десны и/или в более гибкой десне, обеспечивая хороший гемостаз и сохранение ткани десны, но в профессиональной литературе имеются противоречивые сведения по этому вопросу.^46,50,52,53 Что касается способности стимулировать увлажнение и контролировать кровотечение,⁴⁷ отмечено, что нет разницы при сравнении нитей, пропитанных гемостатическими растворами, с пастами для ретракции десны.

В многоцентровом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании Einarsdottir и соавт.,⁴⁰ посвященном оценке обнаружения границы обработки зубными техниками, было установлено, что визуализация конечной линии обработки менее сложна, когда во время получения оттиска использовалась методика двойной нити, по сравнению с технологией ретракции с гемостатической пастой.⁴⁰ Это можно объяснить недостаточным латеральным расширением десневой борозды при использовании гемостатической пасты.⁵⁴

В другом исследовании Chandra и соавт.⁴⁹ было отмечено, что независимо от метода ретракции, через 60 с может быть достигнута ретракция борозды более чем на 0,22 мм, что демонстрирует эффективность обоих методов. Тем не менее, методики с нитью способствуют большему расширению, чем методы без нити, не говоря уже о том, что методы без нити начинают демонстрировать неадекватное расширение борозды в некоторых областях через 60 с, что вызывает деформацию оттиска. При использовании гемостатических паст закрытие борозды происходит быстрее, что делает ее менее подходящей для оттиска множественных элементов. Получение оттиска без краевых разрывов зависит от равномерной толщины краев оттиска, прочности материала на разрыв и его способности противостоять деформации во время его получения.

При применении гемостатических паст, с одной стороны, уменьшается вероятность рецессии десны, а с другой стороны, не всегда удается правильно определить границу обработки. В более сложных случаях добиться адекватной ретракции возможно с помощью двойной нити или нити, связанной с гемостатической пастой. 

В стоматологической литературе нет единого мнения относительно оценки рецессии десны после введения хлопковых нитей – в некоторых исследованиях сообщается об отсутствии рецессии,^47,55,56 в то время как в других – рецессия составила в среднем 0,2 мм.^26,57 Факторы, связанные с пациентом, такие как толщина десны и полоса ороговевшей слизистой оболочки, не влияли на результаты.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ретракция десны – это рутинная процедура в стоматологической практике, имеющая различные показания и цели, поэтому стоматологу рекомендуется владеть максимально возможным числом методик и уметь их применять в различных клинических ситуациях. И, что более важно, чем рассмотрение индивидуальных предпочтений врача, – это сделать выбор в пользу наиболее эффективной методики. В зависимости от клинической ситуации может потребоваться комбинация методов. Опираясь на доказательную медицину, стоматолог несет ответственность за оценку и выбор материала, который наилучшим образом соответствует клинической ситуации.



Литература:

1. Bartlett JA. Tissue management for elastic impressions. Detroit Dent Bull 1963;32 (183).
2. Nemetz H. Tissue management in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1974;31(628).
3. Huang C, Somar M, Li K, Mohadeb JV. Efficiency of cordless versus cord techniques of gingival retraction: a systematic review. J Prosthodont 2017;26:177–85.
4. Baba NZ, Goodacre CJ, Jekki R, Won J. Gingival displacement for impression making in fixed prosthodontics: contemporary principles, materials, and techniques. Dent Clin North Am 2014;58:45–68.
5. Adnan S, Agwan MAS. Gingival Retraction Techniques: A Review. Dent Update 2018;45:284–97.
6. Thompson MJ. Exposing the cavity margin for hydrocolloid impressions. J South Calif Dent Assoc 1951;19:17–24.
7. Woycheshin FF. An evaluation of the drugs used for gingival retraction. J Prosthet Dent 1964;14:769–76.
8. Nemetz H, Donovan T, Landesman H. Exposing the gingival margin: a systematic approach for the control of hemorrhage. J Prosthet Dent 1984 May;51(5):647–51.
9. Weir DJ, Williams BH: Clinical effectiveness of mechanical-chemical tissue displacement methods. J Prosthet Dent 1984;51:326–329.
10. Kellam SA, Smith JR, Scheffel SJ. Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent 1992;68:761–765.
11. Prasad KD, Hegde C, Agrawal G, Shetty M. Gingival displacement in prosthodontics: A critical review of existing methods. J Interdiscip Dentistry 2011;1:80–86.
12. Bennani V, Inger M, Aarts JM. Comparison of pressure generated by cordless gingival displacement materials. J Prosthet Dent 2014;112:163–167.
13. Gupta R, Aggarwal R, Siddiqui Z. Comparison of various methods of gingival retraction on gingival and periodontal health and marginal fit. Int J Oral Health Dent (IJOHD) 2016;2:243–247.
14. Jokstad A. Clinical trial of gingival retraction-cords. J Prosthet Dent 1999;81:258–61.
15. Pegoraro LF, Valle AL, Araujo CRP, Bonfante G, Conti PCR. Protese Fixa. Bases para o planejamento em Reabilitatao Oral. 2.ed. Sao Paulo: Artes Medicas; 2013.
16. O’Keefe K, Pinzon L, Rivera B, Powers J. Bond strength of composite to astringent contaminated dentin using selfetching adhesives. Am J Dent 2005;18:168–172.
17. Bailey JH, Fischer DE. Procedural hemostasis and sulcular fluid control: a prerequisite in modern dentistry. Pract Periodontics Aesthet Dent 1995;7:65–75.
18. Conrad HJ, Holtan JR. Internalized discoloration of dentin under porcelain crowns: a clinical report. J Prosthet Dent 2009;101:153–157.
19. Donovan TE, Gandara BK, Nemetz H. Review and survey of medicaments used with gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1985;53:525–531.
20. Gupta G, Kumar S, Rao H, Garg P, Kumar R, Sharma A et al. Astringents in dentistry: a review. Asian J Pharm Health Sci 2012;2:428–432.
21. Kumbuloglu O, User A, Toksavul S, Boyacioglu H. Clinical evaluation of different gingival retraction cords. Quintessence Int 2007;38:e92–8.
22. Hansen PA, Tira DE, Barlow J: Current methods of finish-line exposure by practicing prosthodontists. J Prosthodont 1999;8:163–170.
23. Tabassum S, Adnan S, Khan, F.R. Gingival Retraction Methods: A Systematic Review. J Prosthod 2016;26(8):637–43.
24. Tabassum S, Adnan S, Khan FR. Gingival retraction methods: a systematic review. J Prosthodont 2017 Dec;26(8):637–43.
25. Ahmed SN, Donovan TE. Gingival displacement : Sur vey results of dentists’practice procedures. J Prosthet Dent 2015;114:81–5.e1-2.
26. Ruel J, Schuessler PJ, Malament K, Mori D. Effect of retraction procedures on the periodontium in humans. J Prosthet Dent 1980;44:508–15.
27. De Gennaro G, Landesman H, Calhoun J, Martinoff J. A comparison of gingival inflammation related to retraction cords. J Prosthet Dent 1982;47:384–346.
28. Al Hamad KQ, Azar WZ, Alwaeli HA, Said KN. A clinical study on the effects of cordless and conventional retraction techniques on the gingival and periodontal health. J Clin Periodontol 2008;35:1053–8.
29. Van der Velden U. Influence of periodontal health on probing depth and bleeding tendency. J Clin Periodontol 1980;7:s129–s139.
30. Feng J, Aboyoussef H, Weiner S, Singh S, Jandinski J. The effect of gingival retraction procedures on periodontal indices and crevicular fluid cytokine levels: a pilot study. J Prosthet Dent 2006;15:108–112.
31. Ramadan FA, El-Sadeek M, Hassanein ES. Histopathologic response of gingival tissues to hemodent and aluminum chloride solutions as tissue displacement materials. Egypt Dent J 1972;18:337–352.
32. Anneroth G, Nordenram A. Reaction of the gingiva to the application of threads in the gingival pocket for taking impressions with elastic material. Odont Revy 1969;20(301).
33. Baharav H, Kupershmidt I, Laufer B-Z, Cardash HS. The effect of sulcular width on the linear accuracy of impression materials in the presence of an undercut. Int J Prosthodont 2004;17:585–589.
34. Harrison JD. Effect of retraction materials on the gingival sulcus epithelium. J Prosthet Dent 1961;11:514–521.
35. Sorensen JA, Doherty FM, Newman MG, Flemmig TF. Gingival enhancement in fixed prosthodontics. Part I: Clinical findings. J Prosthet Dent 1991;65:100–107.
36. Nowakowska, D. The impact of retraction astringents on gingival margin tissues from literature review of in vivo studies. Protet Stomatol 2009;59:119–24.
37. Nowakowska D, Saczko J, Kulbacka J, Choromanska A. Dynamic oxidoreductive potential of astringent retraction agents. Folia Biol (Praha) 2010;56(6):263–8.
38. Nevins M, Skurow H. The intracrevicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gingival margin. Int J Periodontics Restorative Dent 1984;4:30−49.
39. O’Mahony A, Spencer P, Williams K, Corcoran J. Effect of 3 medicaments on the dimensional accuracy and surface detail reproduction of polyvinyl siloxane impressions. Quintessence Int 2000;31:201–6.
40. Einarsdottir ER, Lang NP, Aspelund T, Pjetursson BE. A multicenter randomized, controlled clinical trial comparing the use of displacement cords, an aluminum chloride paste, and a combination of paste and cords for tissue displacement. J Prosthet Dent 2018 Jan; 119(1):82–8.
41. Sampaio EM. Periobook: Classificação das doenças periodontais. São Paulo: Quintessence; 2019.
42. Walford P. Design principles for Class II preparations. Oral Health 2012;102: 60.
43. Justin RM, Paranthaman H, Rajesh AG, Varghese RP, Ranganath LM. Effect of salivary contamination on bond strength of total-etch and self-etch adhesives systems: an in vitro study. J Contemp Dental Prac 2012 Sep-Oct 13(5):655–60.
44. Kuphasuk W, Harnirattisai C, Senawongse P, Tagami J. Bond strengths of two adhesives systems to dentin contaminated with a hemostatic agent. Oper Dent 2007 32(4):399–405.
45. Wassell R, Barker D, Walls A. Crowns and other extra-coronal restorations: impression materials and technique. Br Dent J 2002;192:679–690.
46. Acar O, Erkut S, Ozcelik TB, Ozdemir E, Akcil M. A clinical comparison of cordless and conventional displacement systems regarding clinical performance and impression quality. J Prosthet Dent 2014;111:388–94.
47. Sarmento HR, Leite FR, Dantas RV, Ogliari FA, Demarco FF, Faot F. A doubleblind randomised clinical trial of two techniques for gingival displacement. J Oral Rehabil 2014;41:306–13.
48. Bennani V, Aarts JM, Schumayer D. Correlation of pressure and displacement during gingival displacement: an in vitro study. J Prosthetic Dent 2016;115:296–300.
49. Chandra S, Singh A, Gupta KK, Chandra C, Arora V. Effect of gingival displacement cord and cordless systems on the closure, displacement, and inflammation of the gingival crevice. J Prosthet Dent 2016 Feb;115(2):177–82.
50. Yang J-C, Tsai C-M, Chen M-S, Wei JY, Lee S-Y, Lin C-T. Clinical study of a newly developed injection-type gingival retraction material. Chin Dent J 2005;24:147–51.
51. Lesage P: Expasyl Protocol for use with fixed prosthodontics.Clinic 2002;23:97–103.
52. Beier US, Kranewitter R, Dumfahrt H. Quality of impressions after use of the Magic Foam Cord gingival retraction system – a clinical study of 269 abutment teeth. Int J Prosthodont 2009;22:143–147.
53. Gupta A, Prithviraj DR, Gupta D, et al. Clinical evaluation of three new gingival retraction systems a research report. J Indian Prosthodont Soc 2013;13:36–42.
54. Kazemi M, Memarian M, Loran V. Comparing the effectiveness of two gingival retraction procedures on gingival recession and tissue displacement: clinical study. Research Journal of Biological Sciences 2009;4:335–9.
55. Stark MM, Nicholson DJ, Soelberg KB, Kempler D, Pelzner RB. The effects of retraction cords and electrosurgery upon blood pressure and tissue regeneration in rhesus monkeys. J Dent Res 1977;56:881–8.
56. Azzi R, Tsao TF, Carranza FA Jr, Kenney EB. Comparative study of gingival retraction methods. J Prosthet Dent 1983;50:561–5.
57. Stuffken M, Vahidi F. Preimpression troughing with the diode laser: a preliminary study. J Prosthet Dent 2016;115:441–6.

Оригинальная продукция Ultradent (США) от эксклюзивного поставщика в России ►




► 50