Непрямое покрытие пульпы в одно посещение с применением материала Biodentine

Шенон Патель, BDS, MSc, MClinDent, MRD, PhD, FDS, FHEA, Лондонский Королевский колледж (Лондон, Великобритания), Луис Винцер, BDS, MFDS, программа постдипломного образования Лондонского Королевского колледжа, Госпиталь Св. Томаса (Лондон, Великобритания).



ВВЕДЕНИЕ

Данный клинический случай описывает новый подход к непрямому покрытию пульпы при лечении витальных зубов с глубоким кариесом. Объясняется важность тщательного клинического обследования, в том числе с помощью КЛКТ. Обосновывается лечение с применением материала Biodentine (Septodont) в одно посещение.



Функция комплекса тканей пульпы зуба и дентина в витальном зубе заключена в дентиногенезе на протяжении всей жизни и в ответе на повреждение зуба. В пульпе также  циркулируют иммунные клетки, противостоящие бактериальным угрозам и проприоцептивные механизмы, компенсирующие чрезмерную оклюзионную нагрузку.¹

Непрямое покрытие пульпы показано при кариозных поражениях в непосредственной близости от пульпы, протекающих либо бессимптомно, либо с симптомами обратимого пульпита. Зуб может быть восстановлен в одно посещение или с повторным визитом через 6 мес (поэтапная методика).² В исследованиях было показано, что непрямое покрытие пульпы имеет лучший прогноз, чем прямое.³ Есть доказательства того, что при кариозном поражении, значительная деминерализация дентина происходит до бактериальной инвазии.⁴ Клиническое исследование Mertz-Fairhurst и соавт.⁵ продемонстрировало, что частичное удаление и запечатывание кариеса с использованием композита привели к ограничению кариозного поражения без каких-либо признаков или симптомов пульпита через 10 лет. Частичное удаление кариеса является предпочтительным методом лечения в тех случаях, когда возможно герметичное восстановление и отсутствует кариозное поражение на эмалево-дентинной границе.⁶ В публикациях отмечается, что процедура однократного посещения предпочтительна не только для удобства пациента, но и потому, что она имеет сопоставимый результат с поэтапным методом лечения.^3,5,6

До недавнего времени гидроксид кальция был «золотым стандартом» для прямого и непрямого покрытия пульпы.³ Однако, он разлагается с течением времени и не имеет сколько нибудь прочного соединения с дентином, а также формирует барьер с туннельными дефектами.⁷ Эти свойства гидроксида кальция приводят к микроподтеканию и неудачам в лечении витальных зубов. Появившиеся биологически активные силикаты кальция, также известные как минерал триоксид агрегат, например, МТА Angelus и Biodentine имеют преимущества по сравнению с гидроксидом кальция. Было показано, что Biodentine индуцирует реминерализацию дентина⁸ и способен индуцировать образование твердотканного барьера.⁹ Он также эффективен при долговременной предварительной прямой реставрации жевательной группы зубов.¹⁰

Представленный в данной статье клинический случай демонстрирует возможности материала Biodentine при непрямом покрытии пульпы с частичным удалением измененного дентина в одно посещение.



КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Здоровый пациент 24 лет, обратился в клинику для планового осмотра с жалобой на сколы левого моляра нижней челюсти. Другие жалобы отсутствовали. У пациента выявлен третий скелетный класс и прямой резцовый контакт. Это привело к тому, что зуб 38 находился в окклюзии с зубом 27.

Клиническое обследование выявило обширное кариозное поражение зуба 38 (рис. 1a и 1b). Признаки эндодонтической или пародонтальной патологии левых моляров нижней челюсти отсутствовали. Тест на температурные (EndoFrost Roeko, Coltène Whaledent) и электрические (Vitality scanner, SybronEndo) раздражители всех левых моляров нижней челюсти подтверждали их витальность.

Рис. 1a

Рис. 1b


На рентгенограмме выявлен дефект коронковой части, прилегающий к полости зуба 38. Был поставлен диагноз кариес дентина с поражением глубоких слоев дентина на зубе 38. После обсуждения различных вариантов лечения было принято решение провести процедуру непрямого покрытия пульпы в одно посещение. Проведенное обследование с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) подтвердило отсутствие признаков патологических процессов в периодонте зуба 38 (рис. 2a–2c).

Рис. 2a

Рис. 2b

Рис. 2c



После проведения анестезии и изоляции зуба 38 с помощью кофердама эмалево-дентинная граница была полностью очищена от пораженных кариесом тканей, при этом пигментированный дентин оставили на дне кариозной полости.

Слой Biodentine на дне полости, толщиной 3 мм, был перекрыт стекло-иономерным цементом (Fuji IX, GC Corporation). Затем была выполнена прямая реставрация композитом Filtek Supreme XTE (3M ESPE) (рис. 3a–3d).

Рис. 3a

Рис. 3b

Рис. 3с

Рис. 3d



На контрольном осмотре через один год пациент сообщил об отсутствии симптоматики, связанной с зубом 38. Клинические и рентгенологические признаки эндодонтической патологии зуба 38 отсутствовали. Тесты на витальность положительные (рис. 4a и 4b).

Рис. 4a

Рис. 4b




ОБСУЖДЕНИЕ

По данным авторов – это первое описание клинического случая применения Biodentine для непрямого покрытия пульпы в одно посещение. Данная методика имеет множество преимуществ. Проведение лечения в одно посещение с запечатыванием измененного дентина менее травматично для пульпы и более эффективно как для пациента, так и для стоматолога. Двухэтапное лечение требует дополнительного визита в клинику, повторного доступа к зубу и повышает риск травмы пульпы. Использование КЛКТ показало эффективность в диагностике и планировании лечения эндодонтических патологий.^11,12 КЛКТ обладает более высокой способностью к выявлению периапикальных изменений¹³ и конкретизации периапикальных очагов деструкции костной ткани, чем рентгенологическое исследование.^13,14 Это связано с тем, что изменения в периодонте маскируются кортикальной пластиной и другими анатомическими образованиями.¹⁵

В данном клиническом случае диагностическое КЛКТ было проведено, чтобы убедиться в отсутствии признаков воспаления зуба 38. Недавнее проспективное клиническое исследование показало, что наличие периапикальных изменений, видимых только на КЛКТ и не определяющихся на рентгенограмме, оказывает негативное влияние на прогноз успеха непрямого покрытия.^15,16

Сохранение и поддержание витальности пульпы помогает улучшить долгосрочный прогноз зуба. Хорошо известно, что эндодонтическое лечение механически и биохимически ослабляет структуру зубов. С помощью микро-КТ было показано, что создание эндодонтиче ского доступа приводит к удалению до 20 % объема структуры зуба.^17,18 Было также показано, что гипохлорит натрия уменьшает эластичность и прочность на изгиб дентина.¹⁹ После эндодонтического лечения жевательных зубов необходимо провести реставрацию с перекрытием жевательной поверхности для уменьшения вероятности перелома, вызванного ослаблением физических свойств зуба.^1,20 В конечном итоге, прочность зуба пропорциональна массе оставшегося дентина²¹ и выполнение непрямого покрытия пульпы позволяет поддержать витальность и полностью сохранить ткани зуба.

ЛИТЕРАТУРА

1. Randow K, Glantz PO. On cantilever loading of vital and non vital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand 1986;44:271−277.
2. European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006;39:921−930.
3. Hilton TJ. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Oper Dent 2009;34:615−625.
4. Shovelton DS. A study of deep carious dentine. Int Dent J 1968;18:392−405.
5. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc 1998;129:55−66.
6. Ricketts DN, Kidd EA, Innes N, Clarkson J. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD003808.
7. Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with Mineral Trioxide Aggregate: a randomized controlled trial. Int Endod J 2008;41:128−150.
8. Watson TF, Atmeh AR, Sajini S, Cook RJ, Festy F. Present and future of glass ionomers and calcium silicate cements as bioactive materials in dentistry: Biophotonics-based interfacial analyses in health and disease. Dent Mater 2014;30:50−61.
9. Nowicka A, Lipski M, Parafiniuk M, Sporniak-Tutak K, Lichota D, Kosierkiewicz A, Kaczamarek W, Buczkowska-Radlinska J. Response of human dental pulp capped with biodentine and mineral trioxide aggregate. J Endod 2013;39:743−747.
10. Koubi G, Colon P, Franquin JC, Hartmann A, Gilles R, Faure MO, Lambert G. Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth − a prospective study. Clin Oral Invest 2013;17:243−249.
11. Patel S. The use of cone beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus: a case report. Int Endod J 2010;43:707−713.
12. Patel S, Brady E, Wilson R, Brown J, Mannocci F. The detection of vertical root fractures in root filled teeth with periapical radiographs and CBCT scans. Int Endod J 2013;46:1140−1152.
13. Hashem D, Mannocci M, Patel S, Manoharan A, Brown JE, Watson TF, Banerjee A. Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping: a randomized clinical trial. J Dent Res 2015;94:562−568.
14. Abella F, Patel S, Duran-Sindreu F, Mercade M, Bueno R, Roig M. Evaluating the periapical status of teeth with irreversible pulpitis by using cone beam computed tomography scanning and periapical radiographs. J Endod 2012;38:1588−1591.
15. Kanagasingam S, Mannocci F, Lim CX, Yong CP, Patel S. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography scans and periapical radiography in detecting apical periodontitis using histological findings as a gold standard. Int Endod J (in press).
16. Patel S, Wilson R, Dawood A, Foschi F, Mannocci F. The detection of periapical pathosis using digital periapical radiography and cone beam computed tomography − Part 2: a 1-year post-treatment followup. Int Endod J 2012;45:711−723.
17. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone II. J Endod 1961;11:707−712.
18. Ikram OH, Patel S, Sauro S, Mannocci F. Microcomputed tomography of tooth tissue volume changes following endodontic procedures and post space preparation. Int Endod J 2009;42:1071−1076.
19. Grigoratos D, Knowles J, Ng YL, Gulabivala K. Effect of exposing dentine to sodium hypochlorite and calcium hydroxide on its flexural strength and elastic modulus. Int Endod J 2001;34:113−119.
20. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study. J Endod 2004;30:846−850.

Перейти на сайт эксклюзивного дистрибьютора компании Septodont в России





► 35